Conteo de hidratos de carbono para el manejo de diabetes

Este tema lo vimos el día de hoy.

Lo primero que se tiene que hacer en este tipo de cálculo es definir el valor calórico de la dieta. Para personas con poca actividad física va de 25-30 kcal/kg de peso/día y en aquellas personas físicamente activas de 30-40 kcal/kg/día.

Lo siguiente es regular la cantidad de proteínas, la AAD suele manejar 20% del total y la NOM-015 1.2 g proteína/kg/día que puede llegar hasta el 15%. Las diferencias podrían deberse a que el diabético tiene riesgo de presentar daño a los riñones y una cantidad alta en proteínas podría hacer que esta complicación aparezca más rápido.

Después se indica el porcentaje de lípidos. la AAD recomienda entre 30-40% del total de energía y la NOM-015 no más del 30% limitar el colesterol y ácidos grasos saturados<10%. Las desventajas que podría presentar la recomendación de AAD se haría difícil acomodar tanta grasa en la dieta y también sería complicado no sobrepasar los niveles de ácidos grasos saturados.

Luego el porcentaje de hidratos de carbono, en la que la AAD recomienda del 3-50% y la NOM-015 50-60%. En ambos se recomienda <10% de energía como azúcares simples, que involucra tanto a frutas como a accesorios. Se incluyen hidratos de carbono complejos y fibra que >30 g.

Un aspecto importante es la distribución del total de las raciones de alimentos con hidratos de carbono a lo largo del día. Los alimentos que aportan este macronutrimento son cereales, leche, leguminosas, verduras, frutas y accesorios. 

En terminos generales se considera que 1 unidad de insulina exógena puede metabolizar 15 g de proteínas. Sin embargo, esta cifra varía por la edad, sexo, peso y sensibilidad. A mayor peso, la capacidad para metabolizar es menor. La elevación de la glucemia también depende de si estos nutrimentos se consumen aislada o combinado con grasas y proteínas; estos últimos retrasan el vaciamiento gástrico, lo cual es recomendable.

En cuanto al conteo de carbohidratos se realiza con valores promedio de una ración equivalente de cada grupo de alimento que se emplea en el tiempo de comida, así, si el sujeto desayunó un sándwich con 1 rebanada de jamón el conteo será el siguiente; pan de caja 2 pzas= 2 equivalente de cereales; conteo de carbohidratos, 2.

Así mismo, la cantidad de insulina vendrá regulada por el peso, del ejemplo anterior, el sujeto pesa 48 kg, entonces 30 g de HC (que son iguales a 2 equivalentes de cereales)/15= 2; el sujeto requiere 2 unidades de insulina para metabolizar 2 rebanadas de pan o 30 g de HC.

Cálculo de dietas hiposódicas y sistema de conversión de unidades relacionadas con el sodio

El día de ayer empezamos a conocer un poco más acerca de este tipo de cálculo.

En un principio, recordamos la importancia del sodio en la dieta del ser humano y empezamos a realizar los primeros cálculos.

Lo principal es saber las fuentes de las cuales podemos obtener sodio, que serían propiamente de la sal de mesa, productos alimentario y de manera natural en los alimentos.

Primero hay que recordar la composición química de la sal NaCl, la cual consta de sodio, con un peso molecular de 23 y el cloro, 35.5, la suma de estos dos elementos nos dará el peso molecular de la sal que será de 58.5 y mediante esto se obtiene un factor de conversión para el sodio (58.5/23) que sería 2.54 y de esta manera podemos saber el sodio que nos aporta determinada cantidad de sal. Por ejemplo 1 g de sal es equivalente a 393.7 mg de Na (1000/2.54) y de manera inversa, de 750 mg de Na se obtienen 1905 mg NaCl (750*2.54).

Las dietas con restricción en sodio se dividen en:

• Hiposódica benigna o leve= 2000-3000 mg de Na
• Hiposódica moderada= 1000-2000 mg de Na
• Hiposódica estricta o grave= 500-1000 mg de Na

Cada tipo de dieta tiene diferentes indicaciones como por ejemplo restringir la sal de la mesa, omitir productos altos en sodio como embutidos, salsas y sazonadores, utilizar cereales hiposódicos, etc.

Los miligramos se puede convertir a miliequivalentes dividiendo los miligramos entre el peso molecular del Na; es decir 1500/23= 65.21 mEq Na. En la hipertensión arterial también se recomienda elevar el consumo de potasio y es recomendable que esta sea igual o que supere a la cantidad de Na. Para convertir mg de K a mEq se realiza en mismo método nadamás que se divirá entre 39 (peso molecular del K), entonces 1500 mg de K=38.46 mEq de K.

Para una dieta isomolar (K=Na) se toman en cuenta los mismos mEq tanto de Na como de K.

El sodio basal resulta de los grupos de alimentos y si nivel de Na. En cereales el bajo será de <50 y alto >90; leche, 100 y 170; leguminosas, 20-350; verduras, 0; carne, 40-350; lípidos, 0; frutas, 0 y accesorios 20, 550. Este cálculo multiplica los equivalentes de cada grupo de alimento por el contenido de Na, finalmente se suman todos y luego, si hace falta Na en la dieta que se estableció, se agrega mediante una resta y se pone como sal adicional empleando los factores mencionados anteriormente. 

Cálculo de dietas por sistema de puntos

El día de hoy vimos este tipo de cálculo, el cual está indicado en la obesidad o en niños y si padece alguna patología se puede adaptar a ella.

Este sistema de cálculo usa de 75-100 kcal que equivale a 1 punto, bajo este cálculo solo se necesitan conocer las kcal que necesita el sujeto. Por ejemplo, si necesita 1500 kcal, entonces la cantidad de puntos se calcula por una simple regla de tres. Si 1 punto=75 kcal, 1500 kcal serán 20 puntos.

Los alimentos que se incluyen en el plan son los que el sujeto apetezca, y el paciente, poco a poco se dará cuenta de los alimentos que sacían su hambre e irá cambiando sus hábitos alimentarios.

Para saber la cantidad de alimentos que es igual a un punto se toma en cuenta también la regla de tres. 

Por ejemplo, 100 g de pan de caja aportan 243.53 Kcal, entonces, ¿cuántos gramos serán 75 kcal (lo equivalente a un punto)?

100 g----243.53 kcal

  x-------75 kcal= 31 kcal.

1 punto= 31 g de pan

Lo siguiente es poner medidas caseras equivalentes a los puntos.

1 punto= 30 g de pan de caja= 1 rebanada

Y se continúa haciéndo lo mismo a cada tipo de alimento.

Cálculo de dietas por el sistema de porcentaje de proteínas

El día de hoy aprendimos un poco acerca de cómo calcular dietas mediante el porcentaje de proteínas. En estas se toma en cuenta los gramos de proteína que aporta cada grupo de alimentos y posteriormente se comparan con el porcentaje que está destinado para ese grupo de alimentos. Es necesario que se tenga una noción del sistema de alimentos equivalentes.

Este cálculo se realiza más que nada por regla de tres, tomando en cuenta los gramos de proteínas totales, y eso es lo que se tomará como el 100%.

Las proteínas de origen animal, es decir, carnes y leche, son de alto valor biológico, en otras palabras, contienen todos los aminoácidos esenciales. En sujetos sanos con dieta normal en proteínas no tienen que cubrir más del 50% del total de proteínas. Como ejemplo, una persona requiere de 60 g de proteínas, que será el 100%, entonces, la cantidad máxima de proteínas de origen animal será de 30g. Es recomendable que esta cifre fluctúe en 40%. La leche podrá aportar un porcentaje que va de 0-15% de estas proteínas y llas carnes del 25-40%. 

En cuanto a las proteínas de los grupos de alimentos, que irán de 50-60% se utilizan los siguientes porcentajes:

• Verduras:5-10%
• Cereales 20-35%
• Leguminosas 25-30%

En cuanto al cálculo de las raciones, estas se realizan dividiendo los gramos que se tienen destinados a cada grupo de alimento entre los gramos de proteína que se aporta del mismo.

Por ejemplo, en el grupo de cereales se destina 20% de las proteínas de la dieta que equivalen a 12 g. Ahora si son 12 gramos en total de este grupo de alimentos y cada equivalente de cereal aporta 2 g de proteínas, se divide 12/2=6, que serán las raciones de cereales destinadas a consumir, y este procedimiento se realiza con todos los tipos de alimentos.

Práctica 4

El día de ayer hicimos la práctica que correspondía al paciente del caso clínico más actual.

Lo siguiente que realizamos antes de elaborar la práctica fue la distribución definitiva de macronutrimentos quedando en 1.2 g de proteína/kg de peso, 59% de HC y 25% de lípidos. 

Elaboramos el menú, acordando los 5 tiempos de comida y en la práctica al momento de prepararlo pudimos percatarnos de algunos errores, por ejemplo: el paciente se encontraba hospitalizado y se emplearon alimentos que correspondían a un paciente ambulatorio;otro error fueron las cantidades de alimento, pues aunque el equivalente diga 1/3 pza hay que considerar el peso, pues puede que sea mucho y convertir una comida que en un inicio se pensaba que sería agradable a una comida imposible de terminar y desagradable a la vista; casi en ningún equipo se consideraron los líquidos que ingeriría el paciente, la mayoría de ellos estaba sin líquidos en las colaciones y otro error que observamos muy común y que hemos estado repitiendo tantas veces es la distribución de los alimentos en cada tiempo de comida, pues suele suceder que una colación resulta ser más abundante que la cena, tomando en cuenta que las colaciones suelen proporcionar el 10% del total de alimentos. No obstante, también hubieron buenas comidas, por ejemplo el combinar alimentos de origen animal con medios ácidos, pues de esta manera el medio favorecería la absorción de Fe, así como también el no hem que se podía encontrar en cereales, siendo una medida muy útil en este tipo de caso.

Caso clínico

Después de un periodo de tiempo, empezamos a ver casos clínicos relacionados con anemia. 

El caso de hoy era un hombre de 64 años que consulta al servicio de urgencias por presentar adinamia, fatiga, palpitaciones desde hace 2 meses que se viene exacerbando haciéndose intolerable en los últimos añis, también presenta disnea de esfuerzos. Al examen físico se encuentra pálido, taquicárdico, con frecuencia cardiaca de 90 /min. No hay antecedentes de importancia. Presenta los siguientes valores: 

GR= 2.9x10 a la 12/ L

Leucocitos: 7.5 x10 a la 9/L

Linfocitos: 25%

Monocitos: 10%

Hb= 4.5 g/dl

Hto= 14%

Plaquetas 550 x10 a la 9/L

Al obtener el VCM y HCM mediante fórmulas nos arroja como resultado una anemia microcítica e hipocrómica. Al analizar el recuento de eritrocitos nos percatamos que era muy bajo, así como también la hemoglobina y el hematocrito, aparte de esto y por los síntomas que presenta, así como la edad del paciente, tomamos esta anemia como ferropénica.

Se agregaron algunos datos al paciente como estatura= 160 cm, peso= 59 kg, dando como resultado una persona eutrófica según su IMC.

La frecuencia de consumo arrojó los siguientes datos

C y T 7/7

AOA 1/7

V 1/7

F 2/7

Leg 0/7

Dentro de los objetivos están:

1. Corregir los signos y síntomas propios de la anemia, así como de otros que se encuentren relacionados

2. Suplementar o incrementar los niveles de Fe, B9 (que está relacionada con la anemia ferrropénica), Vit. C (mejorar absorción de Fe), Vit. E (junto con la C son antioxidantes), vit. A

3. Evitar el consumo de alimentos que interfieran con la absorción de Fe

4. Ofrecer orientación alimentaria al sujeto.

En cuanto a la dietoterapia tomamos en cuenta lo siguiente:

• El GET se obtendrá mediante fórmula de Valencia (2008) 
• Se proporcionará una dieta blanda química
• HC se dará en porcentajes de 60% debido a que no presenta más anomalías de importancia
• Proteínas irán en un rango de 1-1.2 g/kgP
• Lípidos de 25-30%
• Vit C= 84 mg
• Vit. E 13 mg
• Vit A = 730 mcg ER
• äc. fólico= 460 mcg EF
• Se proporcionarán 5 tiempos de comida

Anemia aplásica y drepanocítica

El día de ayer vimos un poco acerca de estos trastornos hematológicos.

La primera se caracteriza por que la médula ósea se llena de grasa impidiendo que lleve a cabo sus funciones. Es normocítica y normocrómica. Dentro de los síntomas están la fatiga, deboilidad, pensamiento lento, cefaleas, mareo, irritabilidad, palidez, petequias (por destrucción de vasos capilares), equimosis, hemorragias, taquicardia, taquipnea, entre otras. Sus causas pueden ser desconocidas y en algunos casos se involucra con tóxicos como el As y fármacos (fenilbutazona, cloranfenicol, etc). Dentro de los objetivos están evitar infecciones o septicemias, puesto que son muy susceptibles a estas, reducir las hemorragias, preparar para trasplante de médula ósea, reducir el estado febril, evitar complicaciones y asegurar periodos de reposo. En nuestro caso no podemos hacer grandes avances hasta que el paciente haya pasado por la cirugía. Sin embargo, podemos restablecer reservas de nutrimentos, proporcionar dietas equilibradas, proveer la cantidad de líquidos necesaria, observar las condiciones en las que está el paciente y en base a estas proporcionar una presentación adecuada de los alimentos, y vigilar el consumo de corticoesteroides, si es que se consumen, puesto que podrían producir elevación de concentración de Na, disminución de K y Ca e hiperglucemia.

El segundo tipo de anemia es de origen hereditario, en la cual las células falciformes se vuelven rígisas alojándose en capilares del sistema periférico, además de que su tiempo de vida es más corto, la prevalencia mayor de este trastorno está en África. Sus síntomas son anemia crónica, palidez e ictericia, la homocisteína sérica puede encontrarse elevada, fiebre, dolor, "Síndrome torácico agudo" (principal causante de muerte). Dentro de los objetivos para tratarlas están: proporcionar complementos para corregir las deficiencias nutricionales, así como cualquier trastorno de esta índole; disminuir el débito de oxígeno, lo cual se puede realizar  limitando el consumo especialmente de hidratos de carbono simples y con esto también se evitará ña sobreproducción de CO2; Reducir el dolor abdominal, disunción hepática, colelitiasis, ictericia y hepatitis, lo cual podría realizarse eliminando o limitando el consumo de colecistoquinéticos, y podemos usar como alternativa los ácidos grasos de cadena media, puesto que estos se dirigen directamente al torrente sanguíneo y no necesitan la secreción pancrética no bilia para la digestión; Disminuir la probabilidad de úlceras por presión, infecciones e insuficiencia renal, en este caso nos resalta que la dieta debe de ser inocua; fomentar el crecimiento y desarrollo normales de los niños, en este caso se puede suplementar, y finalmente establecer el consumo energético en reposo utilizano mediciones directas o indirectas o bien utilizar fórmulas especiales.

El día de hoy tuvimos un entrenamiento de coaching en donde nos enseñaron como relacionarnos con nuestros pacientes y cómo crear un vínculo de confianza para que pueda haber una buena comunicación y disposición de los mismos al tratamiento. Tenemos que manejar un contacto visual e interpretar su expresión corporal, al mismo tiempo utilizar el mismo lenguaje del paciente y tratar de simular los mismos gestos para crear empatía. Al momento de que el paciente vaya contestando las preguntas que le vamos haciendo parafrasear las respuestas. También podemos ayudarnos con imágenes evocadoras, la cuales ayudarán al paciente a recordar. Se utiliza un resumen parafraseado, en el cual comprobamos si entendimos lo que el paciente nos quiso decir, y finalmente la orientación en donde el mismo paciente propondrá soluciones y compromisos para llevar a cabo el tratamiento.

Un poco de anemia...

La anemia, es un conjunto de trastornos hematológicos que se caracteriza por disminución en el número o porcentaje de eritrocitos, así como la cantidad de hemoglobina. Entre las causas están la hemorragia, disminución en la producción de eritrocitos, así como también la destrucción de estos. Algunos elementos que participan en la formación de sangre son Fe (que es principalmente la causa),  proteínas, B9, B12, B6, B2, vitaminas C y E, entre otros.

Algunas anemias que se pueden mencionar son por la deficiencia de Fe en donde los eritrocitos son muy pequeños, razón por la cual se le denomina microcítica; a diferencia de la de B9 y B12 en la que los eritrocitos estarán pequeños, pero su denominación es anemia hemolítica y la normocítica (céls de tamaño normal) se da en infección o enfermedades crónicas.

Cuando nos referimos a la sangre en términos de color y concentración de hemoglobina resultan la normocromía, hipercromía e hipocromía.

En las de enfermedades crónicas no hay una correcta utilización del Fe, pues a pesar de que se encuentren bajas concentraciones de hb, en tejidos se puede observar normal o incluso aumentada. En la anemia hemolítica autoinmunitaria adquirida se observa la destrucción prematuara de los eritrocitos.

 Cuando hay nefropatía, la eritropoyesis se ve afectada debido a las toxinas urémicas y la disminución de eritropoyetina.

En la anemia de Falconi hay insuficiencia de médula ósea, por lo que sus productos se verán mermados. En cuanto a la Blacfan Diamond, los eritrocios se ven disminuidos desde el nacimiento. 

La anemia hemolítica no esferótica se distingue por su producción de eritrocitos defectuosos.

Estos son solo algunos tipos de anemia, cada uno tiene valores predeterminados, y más adelante daré a conocer más datos acerca de estos trastornos.

Caso clínico III

El día de hoy realizamos el menú de la niña tomando en cuenta las características generales de la paciente. Sin embargo, nos dijeron que ahora pensáramos que la niña no quiere recibir o comer ningún tipo de alimento. En este caso resultó que debíamos introducir una alimentación enteral. Lo que hicimos fue calcular la distribución de los equivalentes de la forma en la que la teníamos y posteriormente calcular los equivalentes de los alimentos que ocuparíamos. Nos comentaron que los alimentos que le teníamos que dar no se debían de precipitar, y que ejemplos de algunos alimentos que se le podían dar estaban los siguientes.

1. Verduras: Calabacita, chayote.
2. Fruta: Manzana, pera (cocida), durazno
3. AOA: huevo, carne molida, pollo.
4. Grasas: Emplea principalmente aceites
5. Azúcares: Azúcar de mesa y jugos de frutas.

El procedimiento para realizar la fórmula enteral es licuar primero los jugos con los cereales y después agregar la fruta y la verdura y finalmente los alimentos de origen animal. 

Para saber cómo se va a distribuir esta fórmula a lo largo del día se tiene que calcular el volumen de la misma y disribuirlos por los porcentajes que se destinaron para cada tiempo de comida.

Caso clínico II

Continuamos con el caso que teníamos el viernes. El día de hoy establecimos los objetivos después de varias discusiones quedando los siguientes. 

1. Restablecer el equilibrio hidroelectrolítico.

2. Controlar y eliminar los signos y síntomas.

3. Diseñar un plan de alimentación que promueva el adecuado crecimiento y desarrollo de la paciente.

En cuanto a la dietoterapia incluimos la fórmula que utilizaríamos para calcular el GET que es de 102 Kcal/kg/día; también de las proteínas, las cuales quedaron en 1.2 g/kcal/día; un porcentaje de distribución de HC de 60-70% y de lípidos de 30-35%. Agregamos proteínas de alto valor biológico al 50% debido a las características generales de la paciente. La dieta la fraccionaremos en 5 tiempos de comida y se incluirán requerimientos de micronutrimentos, tales como Fe, Zn, Vit C, ácido fólico, vitamina A y Ca.

Para lo siguiente tomamos en cuenta que el equilibrio hidroelectrolítico de la paciente ya se encontraba bien y continuamos con lo siguiente.

 

Al momento de calcular el gasto energético tomamos la fórmula indicada, pero la sometimos al catch up, cuya fórmula es (EER para edad/día (peso actual) * Peso meto (P/T)) /peso actual en kg.

Dándonos como resultado 1183 kcal/día, y de la misma manera calculamos las proteínas, obteniendo 13.92 g/día el cual representaba el 5% de su GET y en cuanto a la distribución de HC se quedó con 65% y de lípidos con 30%.

También aprendimos que para los tiempos de comida de un niño se calculan en porcentaje del GET y posteriormente se calculan los equivalentes. El desayuno y la cena quedaron con un 20 y 25% de la energía total, la comida con 30% y las colaciones con un 15 y 10%

Caso clínico

El día viernes empezamos a hacer un caso de una niña de 2 años 6 meses que pesaba 11 kg y medía 84 cm. Este caso mencionaba sus características generales y nos daba a conocer que se trataba de una familia de bajos recursos. Al observar su frecuencia de consumo nos percatamos de que su consumo era mucho menor al que requería. Entre los signos y síntomas que mostrabanj eran diarreas, distensión abdomina, edema generalizado, apatía, cabello reseco, entre otros. En las pruebas bioquímicas mostraba una hemoglobina por abajo de los parámetros normales; la albúmina seestaba en un rango moderado, las proteínas totales eran inferiores y el coprocultivo era positivo, lo que nos podía indicar una infección.

Al evaluar su P/E observamos que se trataba de una desnutrición leve, en cambio T/E era baja, el parámetro de P/T indicaba que se trataba de una desnutrición leve, dando como diagnóstico una desnutrición crónica agudizada tipo kwashiorkor, que se puede suponer debido a los signos, síntomas y pruebas de laboratorio.

Desnutrición VI

Finalmente terminamos con las exposiciones. El día de hoy nos hablaron sobre el aseguramiento de la rehabilitación nutricional.

La última fase del tratamiento se da después de 2-3 semanas del ingreso. 

Se recomienda una ingesta de proteína de 3-4 g de proteína/kg peso; y en cuanto al requerimiento energético de 120-150 kcal/kg de peso y para que los alimentos sean de mayor densidad energética se recomienda combinarlos con grasas. 

Otro papel importante en la recuperación, como ya se había indicado anteriormente, es la estimulación, tanto física como emocional.

Entre los problemas que pueden persistir están las diarreas recurrentes y en un principio intolerancias a ciertos alimentos, como el gluten y la lactosa, pues recordemos que en este tipo de pacientes los niveles de enzimas se encuentran disminuidos.

En cuanto a adolescentes se recomienda una ingesta de 0.75 g de proteínas y en adultos de 0.6 g de proteínas.

La meta es elevar la  ingesta de energía a 1.5 veces y la de proteínas de 3-4 veces al séptimo día.

En cuanto a la prevención se incluye la disponibilidad de los alimentos, tenemos que verificar las condiciones en las que se encuentra el paciente, y quizá sustituir alimentos con otros de igual valor proteico;  prevenir las infecciones y también educar a las personas que rodean al afectado.

Desnutrición V

El día de hoy nos hablaron acerca del tratamiento que debería tener un paciente con desnutrición.

Si un paciente es hospitalizado puede deberse a que se haya complicado o mantenga condiciones sociales deprorables que no le permiten mejorar ni aceptar el tratamiento médico. 

En los objetivos están el solucionar las alteraciones que puedan poner en riesgo la vida del paciente; restablecer el estado nutricional sin afectar la homeorresis, así como asegurar su rehabilitacion.

Antes de empezar a ingresar alimentos, se tiene que reestablecer el equilibrio hidroelectrolítico. Los principales iones que se ven afectados en la recuperación son P, Mg, K y Ca (sin estos elementos no hay ATP que permita un correcto funcionamiento, y también anormalidades en el corazón), además el agua también juega un factor importante. Este reestablecimiento debido a que el paciente podría llegar a desarrollar el síndrome de realimentación (alteraciones hidroelectrolíticas, vitamínicas y del metabolismo que se pueden presentar en pacientes denutridos durante el tratamiento nutricio)  y se ha preenscrito en paciente que han presentado vómitos, diarrea, pulso débil y rápido, extremidades frías y rápidas, presión arterial disminuida, entre otras. 

Para el tratamiento se administran soluciones con KCl, MgCl2, sulfato de cobre, entre otras. El Mg y el K se administrarán en menor cantidad, mientras que el Na será menor, puesto que podría desarrollarse edema. La vía de administración es oral, pero si no es posible se utiliza sonda nasogástrica y si aun así no se observa mejoría se administra esta solución por vía intravenosa. 

El otro tema del cual nos hablaron fue de las infecciones. Cuando hay presencia de una infección es necesario administrar un medicamento que vaya a la par con el tratamiento nutricio. En caso de que presente septicemia, es decir, que la infección se haya propagado al torrente sanguíneo, se dan medicamentos de amplio espectro o ampicilina en combinación con gentamicina.

También suelen presentarse edema pulmonar, que puede deberse al metabolismo tanto de carbohidratos como de las proteínas. 

Cuando existe anemia no está indicada la transfusión, pero cuando el hematocrito es <12% y la Hb<40g se puede realizar para la elevación del volumen sanguíneo y reestablecer los valores normales, no obstante, para evitar un sobre esfuerzo del corazón, se extraerán en un tiempo determinado 2.5 ml/kgP. 

En caso de que presente hipotermia se recomiendo abrigar al paciente, o bien colocarlo semidesnudo en un cuarto con calefacción que va de 30-33°C. 

Como ya se mencionó anteriormente, las características organolépticas de los alimentos contribuirán de igual manera en la recuperación del paciente, haciendo de estos más interesantes al consumir.

Desnutrición IV

El día viernes se expuso más de este tema, y más que nada fue a manera de repaso, pues en la primera exposición mencionaron lo que sucede en la desnutrición, como que la concentración de la hemoglobina y la masa de los eritricitos se ve disminuida y también la actividad hematopoyética. En cuanto a la función cardiovascular y renal disminuye el filtrado y flujo plasmático. Entre otras, también nos explicaron el por qué se observa edema, que puede ser porque como la albúmina se encuentra disminuida, la presión coleidoscópica también y permite que el agua penetre al interior, sin embargo, en la otra exposición nos mencionaron que de igual forma se puede producir porque debido al bajo volumen sanguíneo se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona que retiene el sodio y este a su vez el agua.

Al mismo tiempo, nos mostraron diferencias entre un niño con marasmo, kwashiorkor y kwashiorkor marasmático. El primero se caracteriza por una apariencia de piel y huesos; en esta los niños son extremadamente delgados, su pelo es seco, delgado y fácil de desprender, su piel es seca y poco elástica y además que los niños suelen ser apáticos, ansiosos y alertas. Su frecuencia cardiaca, presión arterial y temperatura corporall pueden encontrarse disminuidas y las vísceras casi siempre son pequeñas. Entre las complicaciones están gastroenteritis aguda, deshidratación, infecciones respiratorias y lesiones oculares. Los niños con kwasiorkor se caracterizan por la presencia de edema, zonas brillosas donde se encuentran seguidas de resecas, los niños son apáticos e irritables. La epidermis puede encontrarse descamada y en el cabello se muestra el signo de bandera y hay presencia de grasa en el hígado por pérdida de proteínas. En el kwashiorkor marasmático se muestra tanto el edema y disminución del tejido graso subcutáneo del marasmo. Para poder diagnosticar el tipo de desnutrición se pueden utilizar pruebas bioquímicas, en las cuales se podrán ver datos tanto normales como bajos, sin embargo, cuando empieza a haber una desnutrición leve o moderada, los indicadores no siempre muestran el diagnóstico de una desnutrición, se puede llevar a observar alterado el nivel de proteínas circundantes, excreción baja de nitrógeno ureico, bajos niveles de transferrrina y albúmina.

Desnutrición III

Seguimos con las exposiciones. El día de hoy nos explicaron un poco acerca de la recuperación nutricia y más información de la desnutrición calórica-proteica.

En el primer tema nos comentaron que la fase de recuperación del niño va de 2-6 semanas. Las condiciones al momento de pesar al niño tienen que ser lo más parecidas posibles, puesto que los distintos factores podrían alterar los resultados.

El niño podrá salir del hospital siempre que se encuentre entre el 90% del peso/estatura y 75% peso/edad.

El tratamiento no solo se basa en el incremento de peso por parte del niño, sino que también incluye estimulación física y emocional, esto servirá para que el niño se sienta lo más cómodo posible durante su estancia en el hospital, también se incluyen una variedad de técnicas como utilizar colores y formas en los alimentos que llamen la atención del niño para su consumo. En cuanto al papel de la familia y la comunidad se debe platicar con ellos acerca de la cantidad de alimento que el niño debe ingerir, la forma en que estos tienen que estar preparados, así como la formación de hábitos, el papel de la inocuidad alimentaria y la prevención contra otras enfermedades.

La otra exposición abarcó lo siguiente:

La desnutrición calórica proteica se puede dividir en primaria, cuando hablamos de que existe un bajo consumo energético y secundaria cuando se produce como consecuencia de una patología. Así mismo, las formas de presentación de la DCP se dividen según el bajo consumo de energía en la cual se observará marasmo que consiste en una apariencia de mono y se observa piel sobre huesos, es decir niños extremadamente delgados; pero si el requerimiento de proteínas no son satisfechos se presentará kwashiorkor, el cual se caracteriza por una cara de luna llena y por la presencia de edema.

Algunos de los factores para desarrollar DCP son: nivel socioeconómico, presentándose con mayor frecuencia en la clase baja; ignorancia, por ejemplo el destete temprano; desnutrición de la madre, lo que dará como resultado un producto de muy bajo peso; salubridad y factores ambientales y sociales como sequías, que impiden la producción de alimentos y guerras.

Al sufrir esta enfermedad se llevan a cabo ajustes metabólicos para poder mantener la vida, estos consisten en reducir las proteínas corporales, en otras palabras los aminoácidos se dirigen a la vía gluconeogénica para poder producir energía. Las primeras proteínas a utilizar son las de la circulación por lo tanto se ve disminuida la concentración de albúmina y posteriormente las proteínas musculares.

Por otro lado se observan los cambios hormonales, por ejemplo, el nivel de la insulina es bajo debido a la deficiencia de nutrimentos mientras que la hormona de crecimiento está aumentada.

Desnutrición II

El día de hoy continuamos con las exposiciones acerca de desnutrición.

Entre los temas que vimos está el cálculo de la desviación estándar, pero antes, hay que realizar el cálculo para la varianza con ayuda de una fórmula, la cual consiste en sacar la media de las muestras y posteriormente restar la media del valor de la muestra, más tarde se eleva al cuadrado y se realiza una sumatoria de cada uno de los valores obtenidos, finalmente esa sumatoria se divide entre el número de muestras menos uno. Para la desviación estándar solamente se saca la raíz cuadrada de esa varianza y para la puntuación z simplemente se le resta el valor de la media al valor de la muestra y esa se divide entre la desviación estándar. Valores que sean mayores que 3 o menores que -3 se consideran atípicos.

También vimos otros datos que se toman en cuenta para la evaluación del niño como el perímetro cefálico, en el cual los valores normales se encuentran en las tablas en los percentiles 3-97. 

El IMC en los adolescentes también se toma en cuenta, sin embargo, este difiere al de los adultos, pues un IMC<15 en adolescentes de 11-13 años y <16.5 de 14-17 años indica que se encuentra en riesgo.

En cuanto al tratamiento se considera tanto la estimulación emocional y física como al aumento progresivo de peso, así como también brindar orientación alimentaria. 

De acuerdo al tipo de desnutrición que padezca el paciente será el tipo de objetivos y tratamiento. Por ejemplo, en una desnutrición leve y moderada  se busca aporar de 150-200 kcal/día y 2-4 g de proteínas por kg de peso buscando técnicas para poder cumplir los objetivos. Mientras que en la desnutrición grave lo primero es mantener un equilibrio hidroelectrolítico antes de empezar a brindar alimentos, así como también empezar con una alimentación enteral.

Desnutrición II

El día de hoy nos expusieron acerca de algunas consecuencias de la desnutrición así como de su clasificación.

Por ejemplo, nos dijeron que en el estómago hay atrofia de la mucosa y que disminuye la producción del HCl con lo cual se ve afectada la función de protección, pues es más fácil que los microorganismos penetren al interior del cuerpo. En cuanto al intestino se observa la pérdida de peso, además la pared se adelgaza. Como anteriormente habíamos mencionado, las vellosidades dismunyen, se aplanan y acortan, con lo cual las enzimas del borde del cepillo se ven afectadas y como consecuencia no hay una correcta absorción de nutrimentos. 

En el páncreas, hay una disminución de tamaño, también disminuyen la secreción de insulina, glucagón y la producción de enzimas como lipasa, tripsina, amilasa, quimiotripsina afectando una vez más la absorción de nutrimentos. En cuanto al hígado, disminuye la producción de proteínas y su capacidad para metabolizar y la formación de sales biliares decrece. Todo esto puede llevar a una diarrea que se relaciona íntimamente con una mayor tasa de mortalidad.

Para identificar el tipo de desnutrición que presenta el sujeto, se han propuesto distintas clasificaciones, entre ellas está la de Gómez, la cual contrasta el peso para la edad, es decir peso encontrado/peso que debería tener*100 y según el porcentaje se clasifica en normal, leve o moderada.

Sin embargo, un solo parámetro no era suficiente para clasificar el tipo de desnutrición del sujeto, por lo tanto se muestra la clasificación de Waterlow, la cual contrasta peso para la edad, peso para la estatura y estatura para la edad. Las fórmulas para calcular el porcentaje son similares a las que emplea la clasificación de Gómez, y de la misma manera se comparan los resultados obtenidos.

• La desnutrición presente o aguda se presentará cuando el porcentaje de Peso/edad y peso/estatura se encuentren en un 70% o menos, sin embargo, la estatura/edad no se ve afectado.
• En una desnutrición crónica armónica, el peso/edad es de 70% y la estatura/edad<90% , sin embargo, el peso/edad está correcto.
• Finalmente la desnutrición crónica-agudizada, en la cual todos los parámetros son del 70% o inferior a 90%.

También está la puntuación z el cual se obtiene del (valor antropométrico actual -valor de la medida de referencia)/desviación estándar. Esta puntuación se puede observar en algunas tablas.

Desnutrición I

El día de hoy nuestros compañeros nos explicaron algunos datos acerca de la desnutrición. 

Al principio nos contaron que a principios del siglo XX  le daban más importancia al estudio de deficiencias de nutrimentos. Más tarde se vio un enfoque en las infecciones. Actualmente debería considerarse a la nutrición como un signo vital. 

A lo largo del tiempo se han sugerido varias definiciones de lo que es nutrición, pero llegó a conocerse como una enfermedad en la cual existe una deficiencia de nutrimentos, siendo esta reversible.

La desnutrición tiene varias causas, entre las que destaca la disminución del apetito,  malabsorción, alteraciones en la digestión y aumento en la pérdida de nutrimentos, inclusive por causa iatrogénica. 

Al mismo tiempo nos mostraron a grandes rasgos las diferencias entre inanición simple y aguda. La primera se diferencia porque el tiempo en que permanece la persona en ayuno es menor a 72 horas, en este periodo la liberación de glucagon es abundante, mientras que la de la insulina es baja, razón por la cual hay glucogenólisis. En la inanición aguda ya existen otro tipo de recursos energéticos, pues después de 72 horas las reservas de glucógeno se han agotado y por lo tanto empieza la lipólisis y la transformación de las proteínas para cubrir las necesidades energéticas del paciente. 

Cuando el paciente ha perdido más del 50% de las proteínas  y 95% de la grasa corporal , es más probable que el paciente muera.

Entre las consecuencias de la desnutrición tenemos lo que es una falta en la cicatrización, la cual se debe a la deficiencia de nutrimentos; así mismo, la masa orgánica disminuye su tamaño, con lo cual se ve afectada la función de los órganos, por ejemplo, cuando disminuye la masa del corazón, este no bombea la suficiente cantidad de sangre a otros órganos, por lo tanto, el riñón se ve afectado. En el TGI, las microvellosidades disminuyen en número y tamaño, provocando que los nutrimentos no se absorban, así mismo, las secreciones tanto de la  bilis como del jugo pancreático disminuyen, ocasionando diarreas cuando la ingesta es demasiada; también tiene como consecuencia un desequilibrio hidroelectrolítico. 

La calidad de vida de estos paciente se ve disminuida, pero con un tratamiento adecuado llegan a estabilizarse y mejorar su autoestima y con ello la salud. 

De la misma forma, un paciente desnutrido tiene una mayor morbi-mortalidad que un paciente bien nutrido, debido a que el paciente con desnutrición puede verse afectado por otras enfermedades, ya sean infecciosas o por la mala cicatrización. En estos casos los pacientes desnutridos permanecerán en promedio 7.5 días más en el hospital que los paciente bien nutridos y si existen complicaciones su estancia será más prolongada, con lo cual aumentarán los costos.

Práctica de laboratorio II

El día de hoy en el laboratorio elaboramos la dieta de la niña que habíamos estado viendo en clases. Lo que pudimos percibir de los menús que elaboramos fueron que no nos concentramos en la edad del paciente, pues recordemos que a los 3 años la mayoría de los niños está interesada en explorar el mundo y no en la comida, lo que hicimos fue lo contrario, pues saturamos algunos tiempos de comida que no favorecen la etapa por la que pasa el niño. Al mismo tiempo no pusimos atención a los alimentos que le dimos, si bien, la mayoría de los menús estaban libres de gluten, lo que fue bueno, pues nuestra paciente tiene enfermedad celiaca; sin embargo, algunos de ellos contenían alimentos que en lugar de aliviar sus síntomas, como la diarrea, la perjudicarían más, como es el caso de la papaya y el melón, además no nos concentramos en la distensión abdominal que presentaba, puesto que algunos alimentos que integraban los menús la aumentaban, entre estos estaban el pepino y la lechuga. Otro de los errores que cometimos fue que no nos fijamos en el tipo de dieta que le estábamos dando, quedando al final con un elevado aporte de grasa, lo que nuevamente, favorecería el desarrollo de la diarrrea,  tampoco tomamos en cuenta las características de una dieta blanda química, ya que se encontraron alimentos irritantes a la mucosa como chocolate y picante.

Una vez que los síntomas hayan desaparecido, volveremos a cambiar la dieta a una simplemente libre de gluten, en la que podremos incluir alimentos que no estaban permitidos anteriormente, es importante destacar que una vez modificada la dieta hay que observar la tolerancia que muestra la paciente a otro tipo de alimentos.

Caso clínico...

Seguimos con el mismo caso clínico, y de acuerdo a nuestros índices de peso/edad y peso/estatura la paciente presentó desnutrición leve, a pesar de que el índice T/E fuera normal. Se implementaron valores de proteínas como la albúmina, prealbúmina y transferrina, los cuales siguieron revelando una desnutrición leve y por los síntomas que presenta en ese momento se consideró una desnutrición aguda. En conclusión, el estado actual del sujeto es de desnutrición leve aguda.

Ya que tuvimos un diagnóstico aparte del de enfermedad celiaca se plantean los objetivos, los cuales serán aliviar los signos y síntomas que presenta el paciente, corregir la desnutrición calórica-proteica y diseñar un plan de alimentación adecuada para su enfermedad que no interfiera negativamente con su nivel de desarrollo y crecimiento. 

El siguiente paso que tenemos que desarrollar es la dietoterapia, en la cual se marcarán los valores que podemos tomar tanto de macro como de micronutrimentos. Es decir, los hidratos de carbono podrán ir de 55-60%; proteínas por medio de Catch Up y lípidos de 30-40%, así como las recomendaciones diarias de vitaminas y nutrimentos inorgánicos. Como la paciente padece enfermedad celiaca se proporcionarán en la dieta alimentos sin gluten como arroz, maíz, omitiéndose el trigo, cebada, centeno y sus harinas derivadas. También se recalcará el tipo de proteínas que se proporcionarán en la dieta, las cuales serán de fácil digestión.

Lo siguiente es indicar el tipo de dieta y calcular el GET, en este caso tomamos como referencia la fórmula de la FAO/OMS, debido a que es la más adecuada para menores de 18 años. 

Y hasta aquí llegamos el día de ayer... mañana seguiremos discutiendo el mismo caso, que involucrará el menú y la minuta, así como las recomendaciones.

Caso clínico

El día viernes de la semana pasada empezamos a ver un caso de una niña con enfermedad celíaca, la cual se podía definir por los síntomas de diarrea, distensión abdominal, palidez y edema+, sin embargo ya no nos dio tiempo acabarlo.

El día de hoy vimos en qué estado nutricional se encontraba la niña, para saber cómo estaba revisamos las tablas de la OMS de puntuación z, y relacionamos los parámetros de P/E, T/E y P/T. Al momento de interpretar los resultados concluimos que se trataba de una niña con una desnutrición leve. 

Las tablas no solo suelen estar en puntuación z, sino que también en percentiles y de acuerdo a estos, en los percentiles que van de 25-75 significa normalidad. De lo contrario si es menor de 25 se encuentra ligeramente baja y mayor a 75 ligeramente alta, lo que estaría fuera de los parámetros normales. 

Dietas de restricción III

El día de hoy conocimos un poco acerca de la enfermedad celiaca, que es otra enfermedad congénita metabólica. En esta enfermedad se observa que las microvellosidades se encuentran aplanadas y pequeñas, razón por la cual, los nutrimentos no se absorben adecuadamente. El gluten y la gliadina están prohibidos, y solamente se pueden consumir muy pocas cantidades de avena. En este tipo de pacientes aparecen diarrea, distensión abdominal, esteatorrea por mala absorción e inclusive la  densidad ósea es más baja que los demás niños, puesto que elementos como el Ca no son absorbidos.

En este tipo de pacientes se tienen que evitar los alimentos elaborados con trigo, cebada y centeno. Como la enfermedad se presenta desde la infancia, se tiene que aportar las necesidades básicas del individuo para no alterar su crecimiento y desarrollo. Al mismo tiempo, se debe vigilar si existe alguna deficiencia de un nutrimento como es el Ca, Mg, así como vitaminas A, D, E, K. Mantener los niveles de proteínas apropiadamente, pues estas se destruyen en gran cantidad en esta enfermedad, razón por la cual se proporcionarán de 1 a 2 g de proteína por kg de peso, las cuales pueden provenir de carne y leche, no obstante hay que vigilar la tolerancia de esta última. Los triglicéridos de cadena media se usan frecuentemente en estos pacientes.

Dietas restrictivas II

El día de hoy vimos un poco lo que se refiere a enfermedades en el metabolismo de proteínas y carbohidratos.

En cuanto a las enfermedades por proteínas, encontramos principalmente la enfermedad por orina de jarabe de arce y fenilcetonuria.

La enfermedad de orina por jarabe de arce se trata de una enfermedad autosómica recesiva. Los niños se caracterizan por el olor del sudo y de la orina. En esta, los aminoácidos de cadena ramificada (Ile, leu, val) no pueden ser convertidos a sus respectivos ácidos, por lo tanto se acumulan en el cuerpo creando metabolitos tóxicos que se relacionarán con el retraso mental y neuropatía periférica. La incidencia de este problema es de 1/ 225 000 y se presenta de 1 a 8 años. Los objetivos en este tipo de paciente son controlar la ingesta de aminoácidos de cadena ramificada; prevenir el retraso mental, cubrir las necesidades energéticas, reemplazar los electrolitos que puedan perderse en episodios de vómitos, permitir un adecuado crecimiento y desarrollo. Para lograr estos objetivos, es necesario que se restrinja en la dieta aminoácidos de cadenas ramificadas que se encontrarán en la leche principalemente, se pueden dar grandes dosis de tiamina dependiendo de la tolerancia y la respuesta del paciente, debido a que actúa como coenzima para estos aminoácidos.

La fenilcetonuria es otra enfermedad autosómica recesiva, en la que la fenilalanina hidrolasa se encuentra dañada y por lo tanto la fenilalanina no se puede convertir a tirosina, con lo cual, la tyr se convierte en un aminoácido esencial. La acumulación de la phe puede causar un bajo CI. Al igual que en la enfermedad de jarabe de arce, la dieta se prolongará toda la vida. Se debe mantener constancia de los niveles de ohe, puesto que valores >600 micromol necesitan control urgente. No obstante, la mujer embarazada que padezca de esta enfermedad tiene que estar en constante control, debido a que su hijo podría presentar cardiopatía congénita. Por lo tanto, en los objetivos, se tendrán que establecer los valores diarios de phe, que van dismuyendo conforme avanza el tiempo. También se tiene que prevenir el restraso mental, proporcionar una dieta que ayude al crecimiento y desarrollo del niño, proporcionar un aporte adecuado de energía así como alentar la autoalimentación, no hay que olvidar el vigilar la presencia de alguna deficiencia, puesto que la dieta de estos pacientes restringe alimentos con cantidades altas de phe y dentro de estos se encuentran los productos de origen animal y B12 principalemente. Otras de las recomendaciones es utilizar fórmulas que ya vienen preparadas con bajos o nulos valores de phe; además de carnes, evitar pescado, aves, pan, leche, queso y leguminosas. En cuanto a la educación del paciente, desde pequeño se le tiene que inculcar su autocuidado para que más tarde sea capaz de controlar su ingesta de phe y no conducirlo a problemas.

En cuanto a las enfermedades relacionadas con el metabolismo de carbohidratos se encuentras la fructosemia, galactosemia y enfermedades por acumulación de glucógeno (Von Gierke, Pompe, Corl, Andersen,  McArdle, Hers, Tauri) la mayoría de estas enfermedades se relacionan con una deficiencia enzimática y dependiendo de la ubicación de la enzima también se mostrarán efectos en la persona como incapacidad para realizar actividad física en donde la enzima dañada se encuentra en el músculo. Por lo tanto, dentro de los objetivos tenemos prevenir la hipoglucemia, pues recordemos que el glucogeno no se puede degradar a glucosa debido a la deficiencia o poca actividad enzimática; también eliminar el nutrimento que no se pueda digerir. Se recomienda leer las etiquetas, en el caso de las personas con galactosemia¿ y corregir la dieta para prevenir retraso mental y fício, así como el desarrollo de cataratas. Dependiendo del padecimiento que se tenga, eliminar los alimentos que contengan el elemento perjudicial, en el caso de fructosemia, fructosa, sacarosa,  sorbitol, miel, inclusive algunos medicamentos. En la galactosemia, alimentos sin lactosa y galactosa, es decir, no lácteos, soya, duraznos, lentejas, hígado, sesos, pan y cereales; para los bebés hay fórmulas que se encuentran libres de de estos elementos y a la venta; por la misma dieta se tiene que suplementar con Ca, vit D, E y B2. En las enfermedades por almacenamiento de glucógeno se recomienda aumentar la ingesta de proteínas; evitar lactosa y sacarosa, pudiendo utilizar glucosa y maicena.

Repaso

El día de ayer hicimos un breve repaso de lo que hemos visto, enfocándonos principalmente en las dietas con modificación en consistencia y en nutrimentos.

Dentro de las primeras encontramos:

1. Dieta de líquidos claros: La cual se dará inmediata del periodo postparto, examen o cirugía de colon. La función principal de esta dieta es la de hidratar al paciente y proporcionarle electrolitos, también busca alimentos de fácil digestión que dejen un mínimo de residuo intestinal y que la misma no sobrespase 300 mOsm/l. Sin embargo, esta dieta es solo de transición, puesto que solamente cubre de 400-500 kcal. Una clave para saber si se trata de una dieta de líquidos claros, es revisar el alimento en el fondo del recipiente, el cual, como su nombre lo indica, debe de ser claro.
2. Dieta de líquidos generales: cubre de 1000-1500 kcal.
3. Dieta blanda química: consiste en administrar alimentos de fácil digestión, razón por la que se utiliza en problemas gastrointestinales. Contiene baja cantidad de fibra y deben evitarse los alimentos que causen irritación a la mucosa. 
4. Dieta en puré: utilizada cuando el paciente tiene problemas en la masticación, la cual será acorde a las condiciones del paciente.
5. Dieta normal: cubre las necesidades del individuo.

En las dietas modificadas en nutrimentos tenemos:

1. Modificada en energía, que podrá ser hipo o hípernergética.
2. Modificada en glúcidos.
3. M. en lípidos: híper o hipolipídica,
4. M. en proteínas: hipo o hiperproteica.
5. M, en sodio: nomal (4000-5000 mg), restricción leve (2000 mg), moderada (1000 mg), severa (500 mg)
6. M. en potasio
7. M. en fósforo.
8. M. en fibra: alta o baja.
9. Blanda mecánica.

También revisamos un poco lo que se refiere a las vías de administración, las cuales son:

• Vía oral
• Vía Enteral: alimentación por sonda -nasogástrica, nasoduodenal, nasoyeyunal, gastrostomía y yeyunostomía-.  
• Vía parenteral: administrada por vía intravenosa-central o periférica-.

Dialogamos acerca del cálculo dietético en algunas dietas y finalmente platicamos muy poco acerca de las alteraciones en el tracto gastrointestinal, pues el tiempo ya no nos alcanzó. 

Práctica de laboratorio

Este día tuvimos nuestra primera práctica de laboratorio, la cual consistió en elaborar el menú del paciente del caso clínico que nos había tocado exponer anteriormente.

Al momento de observar los menús nos dimos cuenta que no eran como nos lo habíamos imaginado, y que aun así, el paciente no se sentiría a gusto ingiriéndolos.

Las observaciones que pudimos hacer fueron las siguientes:

• Manejar un equivalente de alimentos de origen animal implica una ración muy pequeña que no ayudará al paciente a saciar su hambre.
• Si el paciente necesita una dieta blanda química es necesario respetar la preparación de los alimentos. 
• Hay que variar los alimentos de cada grupo que se le den al paciente en cada tiempo de comida, es decir, procurar no darle el mismo alimento al paciente en cada comida.
• Guardar las proporciones adecuadas entre los diferentes alimentos de la comida para que el paciente se sienta a gusto comiéndolos. 
• Tomar en cuenta las condiciones del paciente, por ejemplo, si tiene sensación de plenitud temprana, quizá aumentar más tiempos de comida. 
• No sobrecargar un tiempo de comida con un solo grupo de alimentos, podríamos volver al problema de la variedad.
• Revalorar los alimentos que le vas a dar a tu paciente, en este caso considerar los alimentos con cantidades elevadas de fibra.

Dietas de eliminación I parte

Hemos empezado a ver las dietas de eliminación, que consisten en eliminar de la dieta uno o varios alimentos o nutrimentos. 

Ejemplos de ellos son intolerancia a la lactosa y el síndrome de mala absorción de grasa. 

La intolerancia a la lactosa se da por una deficiencia de la enzima lactasa. La malabsorción de lactosa puede deberse a factores congénitos, primario o genéticos y secundarios o adquiridos. También es más predisponente encontrar estas alteraciones en africanos y asiáticos. Dentro de los síntomas que se pueden observar están meteorismo, cólicos y diarrea. 

Dentro de las consecuencias se pueden encontrar un desequilibrio hidroelectrolítico y una deficiencia en calcio.

Los objetivos planteados en este tipo de pacientes son controlar o bien, omitir la ingesta de lactosa y prevenir las consecuencias descritas anteriormente. 

En cuanto a las recomendaciones dietéticas y nutricionales, se adicionarán gradualmente una pequeña cantidad de lactosa para adaptar al organismo. Otra de las recomendaciones es que se incluyan suplementos de lactasa antes de ingerir alimentos con lactosa, o de la misma manera, utilizar lactato, caseína y calcio.

La malabsorción de grasas se puede dar por causas orgánicas o funcionales. Los signos  síntomas que se pueden presentar son fatiga, evacuaciones alteradas y anomalías en pruebas laboratoriales. Sin embargo, la administración de olestra puede cambiar las pruebas y equivocar el diagnóstico. 

Un estudio de grasa fecal (que tomará en cuenta la cantidad de grasa total en heces) y un análisis de las características de las heces pueden ser prácticos para identificar un tipo de malabsorción.

Dentro de los objetivos están aliviar la esteatorrea y disminuir la ingesta de TCL y en lugar de esto utilizar TCM.

En las recomendaciones se deberá aumentar el consumo de proteína y los hidratos de carbono serán en su mayoría complejos. Y en algunos casos será necesario suplementar. 

21/08/12

Este día continuamos viendo los casos clínicos.

El segundo era muy parecido al primero y en este caso usaron la fórmula de Mifflin y St. Jeor para calcular el GET, pues su paciente tenía sobrepeso.

El síntoma que hacía diferente este caso era el cólico que presentaba y un mal sabor de boca junto con lengua saburral. 

A esta paciente se le recomendó también una dieta blanda química, por lo que las frutas deberían presentarse sin cáscara, sin semillas, las verduras cocidas y los cereales que no fueran integrales.

Se hicieron observaciones en el cálculo de los equivalentes y se encontró baja en verduras, además de que los cereales sin grasa no serían adecuados para las características de la paciente.

El bajo contenido de grasas sin proteína en la dieta se podría justificar por la preparación de los alimentos, puesto que estos están preparados de la manera más simple. 

Otro punto a tratar en las recomendaciones es sugerir los horarios de cada tiempo de comida, los cuales no deberán indicar un largo periodo de  ayuno.

El tercer paciente difería a los demás por la sensación de plenitud temprana. La cual se podría manejar con poca cantidad de fibra soluble debido a que esta aumenta el retraso del vaciamiento gástrico. Otras sugerencias eran que los equivalente fueran de una cantidad pequeña para que el paciente no sintiera que era mucho de cada una de las comidas y pudiera consumir todos los alimentos de su dieta. También, se debe de pensar en alimentos que no tengan gran cantidad de ácidos grasos saturados y en cuanto al aporte de proteína podría ser incrementado a 1g por kg de peso y así aumentar los productos de origen animal que son muy pocos. Finalemente se debe cuidar que cada platillo tenga una proporción adecuada para que el paciente reciba con agrado las modificaciones a su dieta.

Por último, la distribución de los equivalente también debe de ir acorde al tipo de signos y síntomas que presente el individuo.

20/08/2012

Hoy empezamos a revisar los casos clínicos que retomamos después de una breve explicación.

El paciente tenía enfermedad ácido péptica asociada con gastritis.

En la dietoterapia se incluyó el tipo de dieta que debía seguir, en este caso se implementó una dieta blanda química, es decir, que fueran alimentos de fácil digestión, por lo tanto, se incluirá en este apartado que se tienen que evitar los alimentos irritantes a la mucosa. Sin embargo, debido a los síntomas que tenía (sensación de vacío gástrico) se adicionó la ingesta de fibra soluble. También, en la parte de dietoterapia se tiene que agregar el valor de los macronutrimentos que se emplearán en la dieta así como anotar en cuantos tiempos de comida se dividirá la misma. Este apartado tiene que ser acorde a las recomendaciones, las cuales se anotarán al final del cálculo dietético. 

Para calcular el GET se debe tomar en cuenta la fórmula que cumpla con las características del individuo, pues no se empleará la misma para un paciente sano que para uno enfermo.

En este caso era más recomendable usar la fórmula de Mifflin y St. Jeor, puesto que la paciente presentaba obesidad tipo I.

En el cálculo de los equivalentes se deben considerar los objetivos que buscas con esta dieta, y al mismo tiempo relacionarlos con la dietoterapia.

Tener en mente un ejemplo de menú es útil para distribuir los equivalentes en todos los tiempos de comida. Al mismo tiempo, se deberán evitar aquellos alimentos que compliquen la enfermedad como condimentos, picante, frutos cítricos, cafeína, etc, que irritarán y dañarán más la mucosa intestinal y las oleaginosas, leguminosas y crucíferas que se consideran flatulentas y que provocan distensión abdominal.

16/08/2012

En días anteriores hemos estado discutiendo sobre cómo calcular el gasto energético total (GET), es decir, lo que requiere una persona para poder llevar a cabo sus actividades diarias.

Ayer vimos la diferencia que existía entre GEB (gasto energético basal) y GER (gasto energético en reposo). El primero es la energía que gasta tu cuerpo en llevar a cabo sus funciones básicas, como por ejemplo respiración, circulación, mantener tono muscular, además, este se mide en ayuno que va de 12-18 horas, la persona tiene que estar completamente en reposo físico y psicológico, además debe de estar despierta, de lo contrario, reduciría de un 5-10% su GEB.

El GER ya incluye las actividades cotidianas y no importa en qué horario se realice la prueba, el ayuno de esta persona va de 2-4 horas.

Otro factor que también interviene en el GET es la actividad física (AF) que dependerá del tipo de actividad, la intensidad y la constancia. 

En el GET también influyen factores como la edad, el sexo, el estado fisiológico, la patología, genética, temperatura. 

Una manera de calcular el GET  es mediante ecuaciones predictivas, las cuales fueron realizadas a partir de diferentes estudios, algunos de estos fueron realizados en varones adultos sanos sin tomar en cuenta a las mujeres; otras fórmulas incluyen a personas normales, con sobrepeso y obesidad; una más a personas europeas, en su mayoría italianos y otra enfocada a la población mexicana, tomando mestizos y algunos grupos étnicos. 

Como se había mencionado anteriormente, la AF juega un papel primordial en el cálculo del GET y por la misma importancia se han realizado estudios y se han definido constantes para cada tipo de actividad, ya sea leve, moderada o vigorosa.

Finalmente, el día de hoy finalizamos este tema, en el cual nos dieron a conocer lo que era ETA (efecto térmico de los alimentos), el cual comprende la energía que se requiere para digerir, absorber y metabolizar cada uno de los nutrimentos y estos varían dependiendo de cada uno, es decir, la energía que se gasta no es la misma para cada tipo de nutrimento. 

También nos hablaron del FE (factor de estrés), es decir, un aumento de energía que el paciente requerirá en caso de que curse con alguna patología, para determinarla también se hicieron tablas.

 En fin:

 GET= GEB+ETA+AF+FE o bien,  GET= GER+AF+FE (puesto que ya incluye el ETA)

También se realizaron formas específicas para los niños, estos estudios son de diferentes partes del mundo, incluyendo Estados Unidos, Reino Unido, Dinamarca, Italia, México, entre otros. 

Por último, hay que poner atención a la condición de cada paciente y en base a esto determinar qué formula emplear.

El incremento o disminución de la energía traerá como consecuencia una pérdida o un aumento de peso.

Hay que poner atención cuando el peso se pierde rápidamente, puesto que este parámetro nos indicaría que el paciente puede estar deshidratado, debido a que el agua presenta una gran cantidad de peso en el cuerpo.