Caso clínico III

El día de hoy realizamos el menú de la niña tomando en cuenta las características generales de la paciente. Sin embargo, nos dijeron que ahora pensáramos que la niña no quiere recibir o comer ningún tipo de alimento. En este caso resultó que debíamos introducir una alimentación enteral. Lo que hicimos fue calcular la distribución de los equivalentes de la forma en la que la teníamos y posteriormente calcular los equivalentes de los alimentos que ocuparíamos. Nos comentaron que los alimentos que le teníamos que dar no se debían de precipitar, y que ejemplos de algunos alimentos que se le podían dar estaban los siguientes.

1. Verduras: Calabacita, chayote.
2. Fruta: Manzana, pera (cocida), durazno
3. AOA: huevo, carne molida, pollo.
4. Grasas: Emplea principalmente aceites
5. Azúcares: Azúcar de mesa y jugos de frutas.

El procedimiento para realizar la fórmula enteral es licuar primero los jugos con los cereales y después agregar la fruta y la verdura y finalmente los alimentos de origen animal. 

Para saber cómo se va a distribuir esta fórmula a lo largo del día se tiene que calcular el volumen de la misma y disribuirlos por los porcentajes que se destinaron para cada tiempo de comida.

Caso clínico II

Continuamos con el caso que teníamos el viernes. El día de hoy establecimos los objetivos después de varias discusiones quedando los siguientes. 

1. Restablecer el equilibrio hidroelectrolítico.

2. Controlar y eliminar los signos y síntomas.

3. Diseñar un plan de alimentación que promueva el adecuado crecimiento y desarrollo de la paciente.

En cuanto a la dietoterapia incluimos la fórmula que utilizaríamos para calcular el GET que es de 102 Kcal/kg/día; también de las proteínas, las cuales quedaron en 1.2 g/kcal/día; un porcentaje de distribución de HC de 60-70% y de lípidos de 30-35%. Agregamos proteínas de alto valor biológico al 50% debido a las características generales de la paciente. La dieta la fraccionaremos en 5 tiempos de comida y se incluirán requerimientos de micronutrimentos, tales como Fe, Zn, Vit C, ácido fólico, vitamina A y Ca.

Para lo siguiente tomamos en cuenta que el equilibrio hidroelectrolítico de la paciente ya se encontraba bien y continuamos con lo siguiente.

 

Al momento de calcular el gasto energético tomamos la fórmula indicada, pero la sometimos al catch up, cuya fórmula es (EER para edad/día (peso actual) * Peso meto (P/T)) /peso actual en kg.

Dándonos como resultado 1183 kcal/día, y de la misma manera calculamos las proteínas, obteniendo 13.92 g/día el cual representaba el 5% de su GET y en cuanto a la distribución de HC se quedó con 65% y de lípidos con 30%.

También aprendimos que para los tiempos de comida de un niño se calculan en porcentaje del GET y posteriormente se calculan los equivalentes. El desayuno y la cena quedaron con un 20 y 25% de la energía total, la comida con 30% y las colaciones con un 15 y 10%

Caso clínico

El día viernes empezamos a hacer un caso de una niña de 2 años 6 meses que pesaba 11 kg y medía 84 cm. Este caso mencionaba sus características generales y nos daba a conocer que se trataba de una familia de bajos recursos. Al observar su frecuencia de consumo nos percatamos de que su consumo era mucho menor al que requería. Entre los signos y síntomas que mostrabanj eran diarreas, distensión abdomina, edema generalizado, apatía, cabello reseco, entre otros. En las pruebas bioquímicas mostraba una hemoglobina por abajo de los parámetros normales; la albúmina seestaba en un rango moderado, las proteínas totales eran inferiores y el coprocultivo era positivo, lo que nos podía indicar una infección.

Al evaluar su P/E observamos que se trataba de una desnutrición leve, en cambio T/E era baja, el parámetro de P/T indicaba que se trataba de una desnutrición leve, dando como diagnóstico una desnutrición crónica agudizada tipo kwashiorkor, que se puede suponer debido a los signos, síntomas y pruebas de laboratorio.

Desnutrición VI

Finalmente terminamos con las exposiciones. El día de hoy nos hablaron sobre el aseguramiento de la rehabilitación nutricional.

La última fase del tratamiento se da después de 2-3 semanas del ingreso. 

Se recomienda una ingesta de proteína de 3-4 g de proteína/kg peso; y en cuanto al requerimiento energético de 120-150 kcal/kg de peso y para que los alimentos sean de mayor densidad energética se recomienda combinarlos con grasas. 

Otro papel importante en la recuperación, como ya se había indicado anteriormente, es la estimulación, tanto física como emocional.

Entre los problemas que pueden persistir están las diarreas recurrentes y en un principio intolerancias a ciertos alimentos, como el gluten y la lactosa, pues recordemos que en este tipo de pacientes los niveles de enzimas se encuentran disminuidos.

En cuanto a adolescentes se recomienda una ingesta de 0.75 g de proteínas y en adultos de 0.6 g de proteínas.

La meta es elevar la  ingesta de energía a 1.5 veces y la de proteínas de 3-4 veces al séptimo día.

En cuanto a la prevención se incluye la disponibilidad de los alimentos, tenemos que verificar las condiciones en las que se encuentra el paciente, y quizá sustituir alimentos con otros de igual valor proteico;  prevenir las infecciones y también educar a las personas que rodean al afectado.

Desnutrición V

El día de hoy nos hablaron acerca del tratamiento que debería tener un paciente con desnutrición.

Si un paciente es hospitalizado puede deberse a que se haya complicado o mantenga condiciones sociales deprorables que no le permiten mejorar ni aceptar el tratamiento médico. 

En los objetivos están el solucionar las alteraciones que puedan poner en riesgo la vida del paciente; restablecer el estado nutricional sin afectar la homeorresis, así como asegurar su rehabilitacion.

Antes de empezar a ingresar alimentos, se tiene que reestablecer el equilibrio hidroelectrolítico. Los principales iones que se ven afectados en la recuperación son P, Mg, K y Ca (sin estos elementos no hay ATP que permita un correcto funcionamiento, y también anormalidades en el corazón), además el agua también juega un factor importante. Este reestablecimiento debido a que el paciente podría llegar a desarrollar el síndrome de realimentación (alteraciones hidroelectrolíticas, vitamínicas y del metabolismo que se pueden presentar en pacientes denutridos durante el tratamiento nutricio)  y se ha preenscrito en paciente que han presentado vómitos, diarrea, pulso débil y rápido, extremidades frías y rápidas, presión arterial disminuida, entre otras. 

Para el tratamiento se administran soluciones con KCl, MgCl2, sulfato de cobre, entre otras. El Mg y el K se administrarán en menor cantidad, mientras que el Na será menor, puesto que podría desarrollarse edema. La vía de administración es oral, pero si no es posible se utiliza sonda nasogástrica y si aun así no se observa mejoría se administra esta solución por vía intravenosa. 

El otro tema del cual nos hablaron fue de las infecciones. Cuando hay presencia de una infección es necesario administrar un medicamento que vaya a la par con el tratamiento nutricio. En caso de que presente septicemia, es decir, que la infección se haya propagado al torrente sanguíneo, se dan medicamentos de amplio espectro o ampicilina en combinación con gentamicina.

También suelen presentarse edema pulmonar, que puede deberse al metabolismo tanto de carbohidratos como de las proteínas. 

Cuando existe anemia no está indicada la transfusión, pero cuando el hematocrito es <12% y la Hb<40g se puede realizar para la elevación del volumen sanguíneo y reestablecer los valores normales, no obstante, para evitar un sobre esfuerzo del corazón, se extraerán en un tiempo determinado 2.5 ml/kgP. 

En caso de que presente hipotermia se recomiendo abrigar al paciente, o bien colocarlo semidesnudo en un cuarto con calefacción que va de 30-33°C. 

Como ya se mencionó anteriormente, las características organolépticas de los alimentos contribuirán de igual manera en la recuperación del paciente, haciendo de estos más interesantes al consumir.

Desnutrición IV

El día viernes se expuso más de este tema, y más que nada fue a manera de repaso, pues en la primera exposición mencionaron lo que sucede en la desnutrición, como que la concentración de la hemoglobina y la masa de los eritricitos se ve disminuida y también la actividad hematopoyética. En cuanto a la función cardiovascular y renal disminuye el filtrado y flujo plasmático. Entre otras, también nos explicaron el por qué se observa edema, que puede ser porque como la albúmina se encuentra disminuida, la presión coleidoscópica también y permite que el agua penetre al interior, sin embargo, en la otra exposición nos mencionaron que de igual forma se puede producir porque debido al bajo volumen sanguíneo se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona que retiene el sodio y este a su vez el agua.

Al mismo tiempo, nos mostraron diferencias entre un niño con marasmo, kwashiorkor y kwashiorkor marasmático. El primero se caracteriza por una apariencia de piel y huesos; en esta los niños son extremadamente delgados, su pelo es seco, delgado y fácil de desprender, su piel es seca y poco elástica y además que los niños suelen ser apáticos, ansiosos y alertas. Su frecuencia cardiaca, presión arterial y temperatura corporall pueden encontrarse disminuidas y las vísceras casi siempre son pequeñas. Entre las complicaciones están gastroenteritis aguda, deshidratación, infecciones respiratorias y lesiones oculares. Los niños con kwasiorkor se caracterizan por la presencia de edema, zonas brillosas donde se encuentran seguidas de resecas, los niños son apáticos e irritables. La epidermis puede encontrarse descamada y en el cabello se muestra el signo de bandera y hay presencia de grasa en el hígado por pérdida de proteínas. En el kwashiorkor marasmático se muestra tanto el edema y disminución del tejido graso subcutáneo del marasmo. Para poder diagnosticar el tipo de desnutrición se pueden utilizar pruebas bioquímicas, en las cuales se podrán ver datos tanto normales como bajos, sin embargo, cuando empieza a haber una desnutrición leve o moderada, los indicadores no siempre muestran el diagnóstico de una desnutrición, se puede llevar a observar alterado el nivel de proteínas circundantes, excreción baja de nitrógeno ureico, bajos niveles de transferrrina y albúmina.

Desnutrición III

Seguimos con las exposiciones. El día de hoy nos explicaron un poco acerca de la recuperación nutricia y más información de la desnutrición calórica-proteica.

En el primer tema nos comentaron que la fase de recuperación del niño va de 2-6 semanas. Las condiciones al momento de pesar al niño tienen que ser lo más parecidas posibles, puesto que los distintos factores podrían alterar los resultados.

El niño podrá salir del hospital siempre que se encuentre entre el 90% del peso/estatura y 75% peso/edad.

El tratamiento no solo se basa en el incremento de peso por parte del niño, sino que también incluye estimulación física y emocional, esto servirá para que el niño se sienta lo más cómodo posible durante su estancia en el hospital, también se incluyen una variedad de técnicas como utilizar colores y formas en los alimentos que llamen la atención del niño para su consumo. En cuanto al papel de la familia y la comunidad se debe platicar con ellos acerca de la cantidad de alimento que el niño debe ingerir, la forma en que estos tienen que estar preparados, así como la formación de hábitos, el papel de la inocuidad alimentaria y la prevención contra otras enfermedades.

La otra exposición abarcó lo siguiente:

La desnutrición calórica proteica se puede dividir en primaria, cuando hablamos de que existe un bajo consumo energético y secundaria cuando se produce como consecuencia de una patología. Así mismo, las formas de presentación de la DCP se dividen según el bajo consumo de energía en la cual se observará marasmo que consiste en una apariencia de mono y se observa piel sobre huesos, es decir niños extremadamente delgados; pero si el requerimiento de proteínas no son satisfechos se presentará kwashiorkor, el cual se caracteriza por una cara de luna llena y por la presencia de edema.

Algunos de los factores para desarrollar DCP son: nivel socioeconómico, presentándose con mayor frecuencia en la clase baja; ignorancia, por ejemplo el destete temprano; desnutrición de la madre, lo que dará como resultado un producto de muy bajo peso; salubridad y factores ambientales y sociales como sequías, que impiden la producción de alimentos y guerras.

Al sufrir esta enfermedad se llevan a cabo ajustes metabólicos para poder mantener la vida, estos consisten en reducir las proteínas corporales, en otras palabras los aminoácidos se dirigen a la vía gluconeogénica para poder producir energía. Las primeras proteínas a utilizar son las de la circulación por lo tanto se ve disminuida la concentración de albúmina y posteriormente las proteínas musculares.

Por otro lado se observan los cambios hormonales, por ejemplo, el nivel de la insulina es bajo debido a la deficiencia de nutrimentos mientras que la hormona de crecimiento está aumentada.

Desnutrición II

El día de hoy continuamos con las exposiciones acerca de desnutrición.

Entre los temas que vimos está el cálculo de la desviación estándar, pero antes, hay que realizar el cálculo para la varianza con ayuda de una fórmula, la cual consiste en sacar la media de las muestras y posteriormente restar la media del valor de la muestra, más tarde se eleva al cuadrado y se realiza una sumatoria de cada uno de los valores obtenidos, finalmente esa sumatoria se divide entre el número de muestras menos uno. Para la desviación estándar solamente se saca la raíz cuadrada de esa varianza y para la puntuación z simplemente se le resta el valor de la media al valor de la muestra y esa se divide entre la desviación estándar. Valores que sean mayores que 3 o menores que -3 se consideran atípicos.

También vimos otros datos que se toman en cuenta para la evaluación del niño como el perímetro cefálico, en el cual los valores normales se encuentran en las tablas en los percentiles 3-97. 

El IMC en los adolescentes también se toma en cuenta, sin embargo, este difiere al de los adultos, pues un IMC<15 en adolescentes de 11-13 años y <16.5 de 14-17 años indica que se encuentra en riesgo.

En cuanto al tratamiento se considera tanto la estimulación emocional y física como al aumento progresivo de peso, así como también brindar orientación alimentaria. 

De acuerdo al tipo de desnutrición que padezca el paciente será el tipo de objetivos y tratamiento. Por ejemplo, en una desnutrición leve y moderada  se busca aporar de 150-200 kcal/día y 2-4 g de proteínas por kg de peso buscando técnicas para poder cumplir los objetivos. Mientras que en la desnutrición grave lo primero es mantener un equilibrio hidroelectrolítico antes de empezar a brindar alimentos, así como también empezar con una alimentación enteral.

Desnutrición II

El día de hoy nos expusieron acerca de algunas consecuencias de la desnutrición así como de su clasificación.

Por ejemplo, nos dijeron que en el estómago hay atrofia de la mucosa y que disminuye la producción del HCl con lo cual se ve afectada la función de protección, pues es más fácil que los microorganismos penetren al interior del cuerpo. En cuanto al intestino se observa la pérdida de peso, además la pared se adelgaza. Como anteriormente habíamos mencionado, las vellosidades dismunyen, se aplanan y acortan, con lo cual las enzimas del borde del cepillo se ven afectadas y como consecuencia no hay una correcta absorción de nutrimentos. 

En el páncreas, hay una disminución de tamaño, también disminuyen la secreción de insulina, glucagón y la producción de enzimas como lipasa, tripsina, amilasa, quimiotripsina afectando una vez más la absorción de nutrimentos. En cuanto al hígado, disminuye la producción de proteínas y su capacidad para metabolizar y la formación de sales biliares decrece. Todo esto puede llevar a una diarrea que se relaciona íntimamente con una mayor tasa de mortalidad.

Para identificar el tipo de desnutrición que presenta el sujeto, se han propuesto distintas clasificaciones, entre ellas está la de Gómez, la cual contrasta el peso para la edad, es decir peso encontrado/peso que debería tener*100 y según el porcentaje se clasifica en normal, leve o moderada.

Sin embargo, un solo parámetro no era suficiente para clasificar el tipo de desnutrición del sujeto, por lo tanto se muestra la clasificación de Waterlow, la cual contrasta peso para la edad, peso para la estatura y estatura para la edad. Las fórmulas para calcular el porcentaje son similares a las que emplea la clasificación de Gómez, y de la misma manera se comparan los resultados obtenidos.

• La desnutrición presente o aguda se presentará cuando el porcentaje de Peso/edad y peso/estatura se encuentren en un 70% o menos, sin embargo, la estatura/edad no se ve afectado.
• En una desnutrición crónica armónica, el peso/edad es de 70% y la estatura/edad<90% , sin embargo, el peso/edad está correcto.
• Finalmente la desnutrición crónica-agudizada, en la cual todos los parámetros son del 70% o inferior a 90%.

También está la puntuación z el cual se obtiene del (valor antropométrico actual -valor de la medida de referencia)/desviación estándar. Esta puntuación se puede observar en algunas tablas.

Desnutrición I

El día de hoy nuestros compañeros nos explicaron algunos datos acerca de la desnutrición. 

Al principio nos contaron que a principios del siglo XX  le daban más importancia al estudio de deficiencias de nutrimentos. Más tarde se vio un enfoque en las infecciones. Actualmente debería considerarse a la nutrición como un signo vital. 

A lo largo del tiempo se han sugerido varias definiciones de lo que es nutrición, pero llegó a conocerse como una enfermedad en la cual existe una deficiencia de nutrimentos, siendo esta reversible.

La desnutrición tiene varias causas, entre las que destaca la disminución del apetito,  malabsorción, alteraciones en la digestión y aumento en la pérdida de nutrimentos, inclusive por causa iatrogénica. 

Al mismo tiempo nos mostraron a grandes rasgos las diferencias entre inanición simple y aguda. La primera se diferencia porque el tiempo en que permanece la persona en ayuno es menor a 72 horas, en este periodo la liberación de glucagon es abundante, mientras que la de la insulina es baja, razón por la cual hay glucogenólisis. En la inanición aguda ya existen otro tipo de recursos energéticos, pues después de 72 horas las reservas de glucógeno se han agotado y por lo tanto empieza la lipólisis y la transformación de las proteínas para cubrir las necesidades energéticas del paciente. 

Cuando el paciente ha perdido más del 50% de las proteínas  y 95% de la grasa corporal , es más probable que el paciente muera.

Entre las consecuencias de la desnutrición tenemos lo que es una falta en la cicatrización, la cual se debe a la deficiencia de nutrimentos; así mismo, la masa orgánica disminuye su tamaño, con lo cual se ve afectada la función de los órganos, por ejemplo, cuando disminuye la masa del corazón, este no bombea la suficiente cantidad de sangre a otros órganos, por lo tanto, el riñón se ve afectado. En el TGI, las microvellosidades disminuyen en número y tamaño, provocando que los nutrimentos no se absorban, así mismo, las secreciones tanto de la  bilis como del jugo pancreático disminuyen, ocasionando diarreas cuando la ingesta es demasiada; también tiene como consecuencia un desequilibrio hidroelectrolítico. 

La calidad de vida de estos paciente se ve disminuida, pero con un tratamiento adecuado llegan a estabilizarse y mejorar su autoestima y con ello la salud. 

De la misma forma, un paciente desnutrido tiene una mayor morbi-mortalidad que un paciente bien nutrido, debido a que el paciente con desnutrición puede verse afectado por otras enfermedades, ya sean infecciosas o por la mala cicatrización. En estos casos los pacientes desnutridos permanecerán en promedio 7.5 días más en el hospital que los paciente bien nutridos y si existen complicaciones su estancia será más prolongada, con lo cual aumentarán los costos.

Práctica de laboratorio II

El día de hoy en el laboratorio elaboramos la dieta de la niña que habíamos estado viendo en clases. Lo que pudimos percibir de los menús que elaboramos fueron que no nos concentramos en la edad del paciente, pues recordemos que a los 3 años la mayoría de los niños está interesada en explorar el mundo y no en la comida, lo que hicimos fue lo contrario, pues saturamos algunos tiempos de comida que no favorecen la etapa por la que pasa el niño. Al mismo tiempo no pusimos atención a los alimentos que le dimos, si bien, la mayoría de los menús estaban libres de gluten, lo que fue bueno, pues nuestra paciente tiene enfermedad celiaca; sin embargo, algunos de ellos contenían alimentos que en lugar de aliviar sus síntomas, como la diarrea, la perjudicarían más, como es el caso de la papaya y el melón, además no nos concentramos en la distensión abdominal que presentaba, puesto que algunos alimentos que integraban los menús la aumentaban, entre estos estaban el pepino y la lechuga. Otro de los errores que cometimos fue que no nos fijamos en el tipo de dieta que le estábamos dando, quedando al final con un elevado aporte de grasa, lo que nuevamente, favorecería el desarrollo de la diarrrea,  tampoco tomamos en cuenta las características de una dieta blanda química, ya que se encontraron alimentos irritantes a la mucosa como chocolate y picante.

Una vez que los síntomas hayan desaparecido, volveremos a cambiar la dieta a una simplemente libre de gluten, en la que podremos incluir alimentos que no estaban permitidos anteriormente, es importante destacar que una vez modificada la dieta hay que observar la tolerancia que muestra la paciente a otro tipo de alimentos.

Caso clínico...

Seguimos con el mismo caso clínico, y de acuerdo a nuestros índices de peso/edad y peso/estatura la paciente presentó desnutrición leve, a pesar de que el índice T/E fuera normal. Se implementaron valores de proteínas como la albúmina, prealbúmina y transferrina, los cuales siguieron revelando una desnutrición leve y por los síntomas que presenta en ese momento se consideró una desnutrición aguda. En conclusión, el estado actual del sujeto es de desnutrición leve aguda.

Ya que tuvimos un diagnóstico aparte del de enfermedad celiaca se plantean los objetivos, los cuales serán aliviar los signos y síntomas que presenta el paciente, corregir la desnutrición calórica-proteica y diseñar un plan de alimentación adecuada para su enfermedad que no interfiera negativamente con su nivel de desarrollo y crecimiento. 

El siguiente paso que tenemos que desarrollar es la dietoterapia, en la cual se marcarán los valores que podemos tomar tanto de macro como de micronutrimentos. Es decir, los hidratos de carbono podrán ir de 55-60%; proteínas por medio de Catch Up y lípidos de 30-40%, así como las recomendaciones diarias de vitaminas y nutrimentos inorgánicos. Como la paciente padece enfermedad celiaca se proporcionarán en la dieta alimentos sin gluten como arroz, maíz, omitiéndose el trigo, cebada, centeno y sus harinas derivadas. También se recalcará el tipo de proteínas que se proporcionarán en la dieta, las cuales serán de fácil digestión.

Lo siguiente es indicar el tipo de dieta y calcular el GET, en este caso tomamos como referencia la fórmula de la FAO/OMS, debido a que es la más adecuada para menores de 18 años. 

Y hasta aquí llegamos el día de ayer... mañana seguiremos discutiendo el mismo caso, que involucrará el menú y la minuta, así como las recomendaciones.

Caso clínico

El día viernes de la semana pasada empezamos a ver un caso de una niña con enfermedad celíaca, la cual se podía definir por los síntomas de diarrea, distensión abdominal, palidez y edema+, sin embargo ya no nos dio tiempo acabarlo.

El día de hoy vimos en qué estado nutricional se encontraba la niña, para saber cómo estaba revisamos las tablas de la OMS de puntuación z, y relacionamos los parámetros de P/E, T/E y P/T. Al momento de interpretar los resultados concluimos que se trataba de una niña con una desnutrición leve. 

Las tablas no solo suelen estar en puntuación z, sino que también en percentiles y de acuerdo a estos, en los percentiles que van de 25-75 significa normalidad. De lo contrario si es menor de 25 se encuentra ligeramente baja y mayor a 75 ligeramente alta, lo que estaría fuera de los parámetros normales.