Dietas de restricción III

El día de hoy conocimos un poco acerca de la enfermedad celiaca, que es otra enfermedad congénita metabólica. En esta enfermedad se observa que las microvellosidades se encuentran aplanadas y pequeñas, razón por la cual, los nutrimentos no se absorben adecuadamente. El gluten y la gliadina están prohibidos, y solamente se pueden consumir muy pocas cantidades de avena. En este tipo de pacientes aparecen diarrea, distensión abdominal, esteatorrea por mala absorción e inclusive la  densidad ósea es más baja que los demás niños, puesto que elementos como el Ca no son absorbidos.

En este tipo de pacientes se tienen que evitar los alimentos elaborados con trigo, cebada y centeno. Como la enfermedad se presenta desde la infancia, se tiene que aportar las necesidades básicas del individuo para no alterar su crecimiento y desarrollo. Al mismo tiempo, se debe vigilar si existe alguna deficiencia de un nutrimento como es el Ca, Mg, así como vitaminas A, D, E, K. Mantener los niveles de proteínas apropiadamente, pues estas se destruyen en gran cantidad en esta enfermedad, razón por la cual se proporcionarán de 1 a 2 g de proteína por kg de peso, las cuales pueden provenir de carne y leche, no obstante hay que vigilar la tolerancia de esta última. Los triglicéridos de cadena media se usan frecuentemente en estos pacientes.

Dietas restrictivas II

El día de hoy vimos un poco lo que se refiere a enfermedades en el metabolismo de proteínas y carbohidratos.

En cuanto a las enfermedades por proteínas, encontramos principalmente la enfermedad por orina de jarabe de arce y fenilcetonuria.

La enfermedad de orina por jarabe de arce se trata de una enfermedad autosómica recesiva. Los niños se caracterizan por el olor del sudo y de la orina. En esta, los aminoácidos de cadena ramificada (Ile, leu, val) no pueden ser convertidos a sus respectivos ácidos, por lo tanto se acumulan en el cuerpo creando metabolitos tóxicos que se relacionarán con el retraso mental y neuropatía periférica. La incidencia de este problema es de 1/ 225 000 y se presenta de 1 a 8 años. Los objetivos en este tipo de paciente son controlar la ingesta de aminoácidos de cadena ramificada; prevenir el retraso mental, cubrir las necesidades energéticas, reemplazar los electrolitos que puedan perderse en episodios de vómitos, permitir un adecuado crecimiento y desarrollo. Para lograr estos objetivos, es necesario que se restrinja en la dieta aminoácidos de cadenas ramificadas que se encontrarán en la leche principalemente, se pueden dar grandes dosis de tiamina dependiendo de la tolerancia y la respuesta del paciente, debido a que actúa como coenzima para estos aminoácidos.

La fenilcetonuria es otra enfermedad autosómica recesiva, en la que la fenilalanina hidrolasa se encuentra dañada y por lo tanto la fenilalanina no se puede convertir a tirosina, con lo cual, la tyr se convierte en un aminoácido esencial. La acumulación de la phe puede causar un bajo CI. Al igual que en la enfermedad de jarabe de arce, la dieta se prolongará toda la vida. Se debe mantener constancia de los niveles de ohe, puesto que valores >600 micromol necesitan control urgente. No obstante, la mujer embarazada que padezca de esta enfermedad tiene que estar en constante control, debido a que su hijo podría presentar cardiopatía congénita. Por lo tanto, en los objetivos, se tendrán que establecer los valores diarios de phe, que van dismuyendo conforme avanza el tiempo. También se tiene que prevenir el restraso mental, proporcionar una dieta que ayude al crecimiento y desarrollo del niño, proporcionar un aporte adecuado de energía así como alentar la autoalimentación, no hay que olvidar el vigilar la presencia de alguna deficiencia, puesto que la dieta de estos pacientes restringe alimentos con cantidades altas de phe y dentro de estos se encuentran los productos de origen animal y B12 principalemente. Otras de las recomendaciones es utilizar fórmulas que ya vienen preparadas con bajos o nulos valores de phe; además de carnes, evitar pescado, aves, pan, leche, queso y leguminosas. En cuanto a la educación del paciente, desde pequeño se le tiene que inculcar su autocuidado para que más tarde sea capaz de controlar su ingesta de phe y no conducirlo a problemas.

En cuanto a las enfermedades relacionadas con el metabolismo de carbohidratos se encuentras la fructosemia, galactosemia y enfermedades por acumulación de glucógeno (Von Gierke, Pompe, Corl, Andersen,  McArdle, Hers, Tauri) la mayoría de estas enfermedades se relacionan con una deficiencia enzimática y dependiendo de la ubicación de la enzima también se mostrarán efectos en la persona como incapacidad para realizar actividad física en donde la enzima dañada se encuentra en el músculo. Por lo tanto, dentro de los objetivos tenemos prevenir la hipoglucemia, pues recordemos que el glucogeno no se puede degradar a glucosa debido a la deficiencia o poca actividad enzimática; también eliminar el nutrimento que no se pueda digerir. Se recomienda leer las etiquetas, en el caso de las personas con galactosemia¿ y corregir la dieta para prevenir retraso mental y fício, así como el desarrollo de cataratas. Dependiendo del padecimiento que se tenga, eliminar los alimentos que contengan el elemento perjudicial, en el caso de fructosemia, fructosa, sacarosa,  sorbitol, miel, inclusive algunos medicamentos. En la galactosemia, alimentos sin lactosa y galactosa, es decir, no lácteos, soya, duraznos, lentejas, hígado, sesos, pan y cereales; para los bebés hay fórmulas que se encuentran libres de de estos elementos y a la venta; por la misma dieta se tiene que suplementar con Ca, vit D, E y B2. En las enfermedades por almacenamiento de glucógeno se recomienda aumentar la ingesta de proteínas; evitar lactosa y sacarosa, pudiendo utilizar glucosa y maicena.

Repaso

El día de ayer hicimos un breve repaso de lo que hemos visto, enfocándonos principalmente en las dietas con modificación en consistencia y en nutrimentos.

Dentro de las primeras encontramos:

1. Dieta de líquidos claros: La cual se dará inmediata del periodo postparto, examen o cirugía de colon. La función principal de esta dieta es la de hidratar al paciente y proporcionarle electrolitos, también busca alimentos de fácil digestión que dejen un mínimo de residuo intestinal y que la misma no sobrespase 300 mOsm/l. Sin embargo, esta dieta es solo de transición, puesto que solamente cubre de 400-500 kcal. Una clave para saber si se trata de una dieta de líquidos claros, es revisar el alimento en el fondo del recipiente, el cual, como su nombre lo indica, debe de ser claro.
2. Dieta de líquidos generales: cubre de 1000-1500 kcal.
3. Dieta blanda química: consiste en administrar alimentos de fácil digestión, razón por la que se utiliza en problemas gastrointestinales. Contiene baja cantidad de fibra y deben evitarse los alimentos que causen irritación a la mucosa. 
4. Dieta en puré: utilizada cuando el paciente tiene problemas en la masticación, la cual será acorde a las condiciones del paciente.
5. Dieta normal: cubre las necesidades del individuo.

En las dietas modificadas en nutrimentos tenemos:

1. Modificada en energía, que podrá ser hipo o hípernergética.
2. Modificada en glúcidos.
3. M. en lípidos: híper o hipolipídica,
4. M. en proteínas: hipo o hiperproteica.
5. M, en sodio: nomal (4000-5000 mg), restricción leve (2000 mg), moderada (1000 mg), severa (500 mg)
6. M. en potasio
7. M. en fósforo.
8. M. en fibra: alta o baja.
9. Blanda mecánica.

También revisamos un poco lo que se refiere a las vías de administración, las cuales son:

• Vía oral
• Vía Enteral: alimentación por sonda -nasogástrica, nasoduodenal, nasoyeyunal, gastrostomía y yeyunostomía-.  
• Vía parenteral: administrada por vía intravenosa-central o periférica-.

Dialogamos acerca del cálculo dietético en algunas dietas y finalmente platicamos muy poco acerca de las alteraciones en el tracto gastrointestinal, pues el tiempo ya no nos alcanzó. 

Práctica de laboratorio

Este día tuvimos nuestra primera práctica de laboratorio, la cual consistió en elaborar el menú del paciente del caso clínico que nos había tocado exponer anteriormente.

Al momento de observar los menús nos dimos cuenta que no eran como nos lo habíamos imaginado, y que aun así, el paciente no se sentiría a gusto ingiriéndolos.

Las observaciones que pudimos hacer fueron las siguientes:

• Manejar un equivalente de alimentos de origen animal implica una ración muy pequeña que no ayudará al paciente a saciar su hambre.
• Si el paciente necesita una dieta blanda química es necesario respetar la preparación de los alimentos. 
• Hay que variar los alimentos de cada grupo que se le den al paciente en cada tiempo de comida, es decir, procurar no darle el mismo alimento al paciente en cada comida.
• Guardar las proporciones adecuadas entre los diferentes alimentos de la comida para que el paciente se sienta a gusto comiéndolos. 
• Tomar en cuenta las condiciones del paciente, por ejemplo, si tiene sensación de plenitud temprana, quizá aumentar más tiempos de comida. 
• No sobrecargar un tiempo de comida con un solo grupo de alimentos, podríamos volver al problema de la variedad.
• Revalorar los alimentos que le vas a dar a tu paciente, en este caso considerar los alimentos con cantidades elevadas de fibra.

Dietas de eliminación I parte

Hemos empezado a ver las dietas de eliminación, que consisten en eliminar de la dieta uno o varios alimentos o nutrimentos. 

Ejemplos de ellos son intolerancia a la lactosa y el síndrome de mala absorción de grasa. 

La intolerancia a la lactosa se da por una deficiencia de la enzima lactasa. La malabsorción de lactosa puede deberse a factores congénitos, primario o genéticos y secundarios o adquiridos. También es más predisponente encontrar estas alteraciones en africanos y asiáticos. Dentro de los síntomas que se pueden observar están meteorismo, cólicos y diarrea. 

Dentro de las consecuencias se pueden encontrar un desequilibrio hidroelectrolítico y una deficiencia en calcio.

Los objetivos planteados en este tipo de pacientes son controlar o bien, omitir la ingesta de lactosa y prevenir las consecuencias descritas anteriormente. 

En cuanto a las recomendaciones dietéticas y nutricionales, se adicionarán gradualmente una pequeña cantidad de lactosa para adaptar al organismo. Otra de las recomendaciones es que se incluyan suplementos de lactasa antes de ingerir alimentos con lactosa, o de la misma manera, utilizar lactato, caseína y calcio.

La malabsorción de grasas se puede dar por causas orgánicas o funcionales. Los signos  síntomas que se pueden presentar son fatiga, evacuaciones alteradas y anomalías en pruebas laboratoriales. Sin embargo, la administración de olestra puede cambiar las pruebas y equivocar el diagnóstico. 

Un estudio de grasa fecal (que tomará en cuenta la cantidad de grasa total en heces) y un análisis de las características de las heces pueden ser prácticos para identificar un tipo de malabsorción.

Dentro de los objetivos están aliviar la esteatorrea y disminuir la ingesta de TCL y en lugar de esto utilizar TCM.

En las recomendaciones se deberá aumentar el consumo de proteína y los hidratos de carbono serán en su mayoría complejos. Y en algunos casos será necesario suplementar. 

21/08/12

Este día continuamos viendo los casos clínicos.

El segundo era muy parecido al primero y en este caso usaron la fórmula de Mifflin y St. Jeor para calcular el GET, pues su paciente tenía sobrepeso.

El síntoma que hacía diferente este caso era el cólico que presentaba y un mal sabor de boca junto con lengua saburral. 

A esta paciente se le recomendó también una dieta blanda química, por lo que las frutas deberían presentarse sin cáscara, sin semillas, las verduras cocidas y los cereales que no fueran integrales.

Se hicieron observaciones en el cálculo de los equivalentes y se encontró baja en verduras, además de que los cereales sin grasa no serían adecuados para las características de la paciente.

El bajo contenido de grasas sin proteína en la dieta se podría justificar por la preparación de los alimentos, puesto que estos están preparados de la manera más simple. 

Otro punto a tratar en las recomendaciones es sugerir los horarios de cada tiempo de comida, los cuales no deberán indicar un largo periodo de  ayuno.

El tercer paciente difería a los demás por la sensación de plenitud temprana. La cual se podría manejar con poca cantidad de fibra soluble debido a que esta aumenta el retraso del vaciamiento gástrico. Otras sugerencias eran que los equivalente fueran de una cantidad pequeña para que el paciente no sintiera que era mucho de cada una de las comidas y pudiera consumir todos los alimentos de su dieta. También, se debe de pensar en alimentos que no tengan gran cantidad de ácidos grasos saturados y en cuanto al aporte de proteína podría ser incrementado a 1g por kg de peso y así aumentar los productos de origen animal que son muy pocos. Finalemente se debe cuidar que cada platillo tenga una proporción adecuada para que el paciente reciba con agrado las modificaciones a su dieta.

Por último, la distribución de los equivalente también debe de ir acorde al tipo de signos y síntomas que presente el individuo.

20/08/2012

Hoy empezamos a revisar los casos clínicos que retomamos después de una breve explicación.

El paciente tenía enfermedad ácido péptica asociada con gastritis.

En la dietoterapia se incluyó el tipo de dieta que debía seguir, en este caso se implementó una dieta blanda química, es decir, que fueran alimentos de fácil digestión, por lo tanto, se incluirá en este apartado que se tienen que evitar los alimentos irritantes a la mucosa. Sin embargo, debido a los síntomas que tenía (sensación de vacío gástrico) se adicionó la ingesta de fibra soluble. También, en la parte de dietoterapia se tiene que agregar el valor de los macronutrimentos que se emplearán en la dieta así como anotar en cuantos tiempos de comida se dividirá la misma. Este apartado tiene que ser acorde a las recomendaciones, las cuales se anotarán al final del cálculo dietético. 

Para calcular el GET se debe tomar en cuenta la fórmula que cumpla con las características del individuo, pues no se empleará la misma para un paciente sano que para uno enfermo.

En este caso era más recomendable usar la fórmula de Mifflin y St. Jeor, puesto que la paciente presentaba obesidad tipo I.

En el cálculo de los equivalentes se deben considerar los objetivos que buscas con esta dieta, y al mismo tiempo relacionarlos con la dietoterapia.

Tener en mente un ejemplo de menú es útil para distribuir los equivalentes en todos los tiempos de comida. Al mismo tiempo, se deberán evitar aquellos alimentos que compliquen la enfermedad como condimentos, picante, frutos cítricos, cafeína, etc, que irritarán y dañarán más la mucosa intestinal y las oleaginosas, leguminosas y crucíferas que se consideran flatulentas y que provocan distensión abdominal.

16/08/2012

En días anteriores hemos estado discutiendo sobre cómo calcular el gasto energético total (GET), es decir, lo que requiere una persona para poder llevar a cabo sus actividades diarias.

Ayer vimos la diferencia que existía entre GEB (gasto energético basal) y GER (gasto energético en reposo). El primero es la energía que gasta tu cuerpo en llevar a cabo sus funciones básicas, como por ejemplo respiración, circulación, mantener tono muscular, además, este se mide en ayuno que va de 12-18 horas, la persona tiene que estar completamente en reposo físico y psicológico, además debe de estar despierta, de lo contrario, reduciría de un 5-10% su GEB.

El GER ya incluye las actividades cotidianas y no importa en qué horario se realice la prueba, el ayuno de esta persona va de 2-4 horas.

Otro factor que también interviene en el GET es la actividad física (AF) que dependerá del tipo de actividad, la intensidad y la constancia. 

En el GET también influyen factores como la edad, el sexo, el estado fisiológico, la patología, genética, temperatura. 

Una manera de calcular el GET  es mediante ecuaciones predictivas, las cuales fueron realizadas a partir de diferentes estudios, algunos de estos fueron realizados en varones adultos sanos sin tomar en cuenta a las mujeres; otras fórmulas incluyen a personas normales, con sobrepeso y obesidad; una más a personas europeas, en su mayoría italianos y otra enfocada a la población mexicana, tomando mestizos y algunos grupos étnicos. 

Como se había mencionado anteriormente, la AF juega un papel primordial en el cálculo del GET y por la misma importancia se han realizado estudios y se han definido constantes para cada tipo de actividad, ya sea leve, moderada o vigorosa.

Finalmente, el día de hoy finalizamos este tema, en el cual nos dieron a conocer lo que era ETA (efecto térmico de los alimentos), el cual comprende la energía que se requiere para digerir, absorber y metabolizar cada uno de los nutrimentos y estos varían dependiendo de cada uno, es decir, la energía que se gasta no es la misma para cada tipo de nutrimento. 

También nos hablaron del FE (factor de estrés), es decir, un aumento de energía que el paciente requerirá en caso de que curse con alguna patología, para determinarla también se hicieron tablas.

 En fin:

 GET= GEB+ETA+AF+FE o bien,  GET= GER+AF+FE (puesto que ya incluye el ETA)

También se realizaron formas específicas para los niños, estos estudios son de diferentes partes del mundo, incluyendo Estados Unidos, Reino Unido, Dinamarca, Italia, México, entre otros. 

Por último, hay que poner atención a la condición de cada paciente y en base a esto determinar qué formula emplear.

El incremento o disminución de la energía traerá como consecuencia una pérdida o un aumento de peso.

Hay que poner atención cuando el peso se pierde rápidamente, puesto que este parámetro nos indicaría que el paciente puede estar deshidratado, debido a que el agua presenta una gran cantidad de peso en el cuerpo.