Caso clínico III

El día de hoy realizamos el menú de la niña tomando en cuenta las características generales de la paciente. Sin embargo, nos dijeron que ahora pensáramos que la niña no quiere recibir o comer ningún tipo de alimento. En este caso resultó que debíamos introducir una alimentación enteral. Lo que hicimos fue calcular la distribución de los equivalentes de la forma en la que la teníamos y posteriormente calcular los equivalentes de los alimentos que ocuparíamos. Nos comentaron que los alimentos que le teníamos que dar no se debían de precipitar, y que ejemplos de algunos alimentos que se le podían dar estaban los siguientes.

1. Verduras: Calabacita, chayote.
2. Fruta: Manzana, pera (cocida), durazno
3. AOA: huevo, carne molida, pollo.
4. Grasas: Emplea principalmente aceites
5. Azúcares: Azúcar de mesa y jugos de frutas.

El procedimiento para realizar la fórmula enteral es licuar primero los jugos con los cereales y después agregar la fruta y la verdura y finalmente los alimentos de origen animal. 

Para saber cómo se va a distribuir esta fórmula a lo largo del día se tiene que calcular el volumen de la misma y disribuirlos por los porcentajes que se destinaron para cada tiempo de comida.

Caso clínico II

Continuamos con el caso que teníamos el viernes. El día de hoy establecimos los objetivos después de varias discusiones quedando los siguientes. 

1. Restablecer el equilibrio hidroelectrolítico.

2. Controlar y eliminar los signos y síntomas.

3. Diseñar un plan de alimentación que promueva el adecuado crecimiento y desarrollo de la paciente.

En cuanto a la dietoterapia incluimos la fórmula que utilizaríamos para calcular el GET que es de 102 Kcal/kg/día; también de las proteínas, las cuales quedaron en 1.2 g/kcal/día; un porcentaje de distribución de HC de 60-70% y de lípidos de 30-35%. Agregamos proteínas de alto valor biológico al 50% debido a las características generales de la paciente. La dieta la fraccionaremos en 5 tiempos de comida y se incluirán requerimientos de micronutrimentos, tales como Fe, Zn, Vit C, ácido fólico, vitamina A y Ca.

Para lo siguiente tomamos en cuenta que el equilibrio hidroelectrolítico de la paciente ya se encontraba bien y continuamos con lo siguiente.

 

Al momento de calcular el gasto energético tomamos la fórmula indicada, pero la sometimos al catch up, cuya fórmula es (EER para edad/día (peso actual) * Peso meto (P/T)) /peso actual en kg.

Dándonos como resultado 1183 kcal/día, y de la misma manera calculamos las proteínas, obteniendo 13.92 g/día el cual representaba el 5% de su GET y en cuanto a la distribución de HC se quedó con 65% y de lípidos con 30%.

También aprendimos que para los tiempos de comida de un niño se calculan en porcentaje del GET y posteriormente se calculan los equivalentes. El desayuno y la cena quedaron con un 20 y 25% de la energía total, la comida con 30% y las colaciones con un 15 y 10%

Caso clínico

El día viernes empezamos a hacer un caso de una niña de 2 años 6 meses que pesaba 11 kg y medía 84 cm. Este caso mencionaba sus características generales y nos daba a conocer que se trataba de una familia de bajos recursos. Al observar su frecuencia de consumo nos percatamos de que su consumo era mucho menor al que requería. Entre los signos y síntomas que mostrabanj eran diarreas, distensión abdomina, edema generalizado, apatía, cabello reseco, entre otros. En las pruebas bioquímicas mostraba una hemoglobina por abajo de los parámetros normales; la albúmina seestaba en un rango moderado, las proteínas totales eran inferiores y el coprocultivo era positivo, lo que nos podía indicar una infección.

Al evaluar su P/E observamos que se trataba de una desnutrición leve, en cambio T/E era baja, el parámetro de P/T indicaba que se trataba de una desnutrición leve, dando como diagnóstico una desnutrición crónica agudizada tipo kwashiorkor, que se puede suponer debido a los signos, síntomas y pruebas de laboratorio.

Desnutrición VI

Finalmente terminamos con las exposiciones. El día de hoy nos hablaron sobre el aseguramiento de la rehabilitación nutricional.

La última fase del tratamiento se da después de 2-3 semanas del ingreso. 

Se recomienda una ingesta de proteína de 3-4 g de proteína/kg peso; y en cuanto al requerimiento energético de 120-150 kcal/kg de peso y para que los alimentos sean de mayor densidad energética se recomienda combinarlos con grasas. 

Otro papel importante en la recuperación, como ya se había indicado anteriormente, es la estimulación, tanto física como emocional.

Entre los problemas que pueden persistir están las diarreas recurrentes y en un principio intolerancias a ciertos alimentos, como el gluten y la lactosa, pues recordemos que en este tipo de pacientes los niveles de enzimas se encuentran disminuidos.

En cuanto a adolescentes se recomienda una ingesta de 0.75 g de proteínas y en adultos de 0.6 g de proteínas.

La meta es elevar la  ingesta de energía a 1.5 veces y la de proteínas de 3-4 veces al séptimo día.

En cuanto a la prevención se incluye la disponibilidad de los alimentos, tenemos que verificar las condiciones en las que se encuentra el paciente, y quizá sustituir alimentos con otros de igual valor proteico;  prevenir las infecciones y también educar a las personas que rodean al afectado.

Desnutrición V

El día de hoy nos hablaron acerca del tratamiento que debería tener un paciente con desnutrición.

Si un paciente es hospitalizado puede deberse a que se haya complicado o mantenga condiciones sociales deprorables que no le permiten mejorar ni aceptar el tratamiento médico. 

En los objetivos están el solucionar las alteraciones que puedan poner en riesgo la vida del paciente; restablecer el estado nutricional sin afectar la homeorresis, así como asegurar su rehabilitacion.

Antes de empezar a ingresar alimentos, se tiene que reestablecer el equilibrio hidroelectrolítico. Los principales iones que se ven afectados en la recuperación son P, Mg, K y Ca (sin estos elementos no hay ATP que permita un correcto funcionamiento, y también anormalidades en el corazón), además el agua también juega un factor importante. Este reestablecimiento debido a que el paciente podría llegar a desarrollar el síndrome de realimentación (alteraciones hidroelectrolíticas, vitamínicas y del metabolismo que se pueden presentar en pacientes denutridos durante el tratamiento nutricio)  y se ha preenscrito en paciente que han presentado vómitos, diarrea, pulso débil y rápido, extremidades frías y rápidas, presión arterial disminuida, entre otras. 

Para el tratamiento se administran soluciones con KCl, MgCl2, sulfato de cobre, entre otras. El Mg y el K se administrarán en menor cantidad, mientras que el Na será menor, puesto que podría desarrollarse edema. La vía de administración es oral, pero si no es posible se utiliza sonda nasogástrica y si aun así no se observa mejoría se administra esta solución por vía intravenosa. 

El otro tema del cual nos hablaron fue de las infecciones. Cuando hay presencia de una infección es necesario administrar un medicamento que vaya a la par con el tratamiento nutricio. En caso de que presente septicemia, es decir, que la infección se haya propagado al torrente sanguíneo, se dan medicamentos de amplio espectro o ampicilina en combinación con gentamicina.

También suelen presentarse edema pulmonar, que puede deberse al metabolismo tanto de carbohidratos como de las proteínas. 

Cuando existe anemia no está indicada la transfusión, pero cuando el hematocrito es <12% y la Hb<40g se puede realizar para la elevación del volumen sanguíneo y reestablecer los valores normales, no obstante, para evitar un sobre esfuerzo del corazón, se extraerán en un tiempo determinado 2.5 ml/kgP. 

En caso de que presente hipotermia se recomiendo abrigar al paciente, o bien colocarlo semidesnudo en un cuarto con calefacción que va de 30-33°C. 

Como ya se mencionó anteriormente, las características organolépticas de los alimentos contribuirán de igual manera en la recuperación del paciente, haciendo de estos más interesantes al consumir.

Desnutrición IV

El día viernes se expuso más de este tema, y más que nada fue a manera de repaso, pues en la primera exposición mencionaron lo que sucede en la desnutrición, como que la concentración de la hemoglobina y la masa de los eritricitos se ve disminuida y también la actividad hematopoyética. En cuanto a la función cardiovascular y renal disminuye el filtrado y flujo plasmático. Entre otras, también nos explicaron el por qué se observa edema, que puede ser porque como la albúmina se encuentra disminuida, la presión coleidoscópica también y permite que el agua penetre al interior, sin embargo, en la otra exposición nos mencionaron que de igual forma se puede producir porque debido al bajo volumen sanguíneo se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona que retiene el sodio y este a su vez el agua.

Al mismo tiempo, nos mostraron diferencias entre un niño con marasmo, kwashiorkor y kwashiorkor marasmático. El primero se caracteriza por una apariencia de piel y huesos; en esta los niños son extremadamente delgados, su pelo es seco, delgado y fácil de desprender, su piel es seca y poco elástica y además que los niños suelen ser apáticos, ansiosos y alertas. Su frecuencia cardiaca, presión arterial y temperatura corporall pueden encontrarse disminuidas y las vísceras casi siempre son pequeñas. Entre las complicaciones están gastroenteritis aguda, deshidratación, infecciones respiratorias y lesiones oculares. Los niños con kwasiorkor se caracterizan por la presencia de edema, zonas brillosas donde se encuentran seguidas de resecas, los niños son apáticos e irritables. La epidermis puede encontrarse descamada y en el cabello se muestra el signo de bandera y hay presencia de grasa en el hígado por pérdida de proteínas. En el kwashiorkor marasmático se muestra tanto el edema y disminución del tejido graso subcutáneo del marasmo. Para poder diagnosticar el tipo de desnutrición se pueden utilizar pruebas bioquímicas, en las cuales se podrán ver datos tanto normales como bajos, sin embargo, cuando empieza a haber una desnutrición leve o moderada, los indicadores no siempre muestran el diagnóstico de una desnutrición, se puede llevar a observar alterado el nivel de proteínas circundantes, excreción baja de nitrógeno ureico, bajos niveles de transferrrina y albúmina.

Desnutrición III

Seguimos con las exposiciones. El día de hoy nos explicaron un poco acerca de la recuperación nutricia y más información de la desnutrición calórica-proteica.

En el primer tema nos comentaron que la fase de recuperación del niño va de 2-6 semanas. Las condiciones al momento de pesar al niño tienen que ser lo más parecidas posibles, puesto que los distintos factores podrían alterar los resultados.

El niño podrá salir del hospital siempre que se encuentre entre el 90% del peso/estatura y 75% peso/edad.

El tratamiento no solo se basa en el incremento de peso por parte del niño, sino que también incluye estimulación física y emocional, esto servirá para que el niño se sienta lo más cómodo posible durante su estancia en el hospital, también se incluyen una variedad de técnicas como utilizar colores y formas en los alimentos que llamen la atención del niño para su consumo. En cuanto al papel de la familia y la comunidad se debe platicar con ellos acerca de la cantidad de alimento que el niño debe ingerir, la forma en que estos tienen que estar preparados, así como la formación de hábitos, el papel de la inocuidad alimentaria y la prevención contra otras enfermedades.

La otra exposición abarcó lo siguiente:

La desnutrición calórica proteica se puede dividir en primaria, cuando hablamos de que existe un bajo consumo energético y secundaria cuando se produce como consecuencia de una patología. Así mismo, las formas de presentación de la DCP se dividen según el bajo consumo de energía en la cual se observará marasmo que consiste en una apariencia de mono y se observa piel sobre huesos, es decir niños extremadamente delgados; pero si el requerimiento de proteínas no son satisfechos se presentará kwashiorkor, el cual se caracteriza por una cara de luna llena y por la presencia de edema.

Algunos de los factores para desarrollar DCP son: nivel socioeconómico, presentándose con mayor frecuencia en la clase baja; ignorancia, por ejemplo el destete temprano; desnutrición de la madre, lo que dará como resultado un producto de muy bajo peso; salubridad y factores ambientales y sociales como sequías, que impiden la producción de alimentos y guerras.

Al sufrir esta enfermedad se llevan a cabo ajustes metabólicos para poder mantener la vida, estos consisten en reducir las proteínas corporales, en otras palabras los aminoácidos se dirigen a la vía gluconeogénica para poder producir energía. Las primeras proteínas a utilizar son las de la circulación por lo tanto se ve disminuida la concentración de albúmina y posteriormente las proteínas musculares.

Por otro lado se observan los cambios hormonales, por ejemplo, el nivel de la insulina es bajo debido a la deficiencia de nutrimentos mientras que la hormona de crecimiento está aumentada.