Conteo de hidratos de carbono para el manejo de diabetes

Este tema lo vimos el día de hoy.

Lo primero que se tiene que hacer en este tipo de cálculo es definir el valor calórico de la dieta. Para personas con poca actividad física va de 25-30 kcal/kg de peso/día y en aquellas personas físicamente activas de 30-40 kcal/kg/día.

Lo siguiente es regular la cantidad de proteínas, la AAD suele manejar 20% del total y la NOM-015 1.2 g proteína/kg/día que puede llegar hasta el 15%. Las diferencias podrían deberse a que el diabético tiene riesgo de presentar daño a los riñones y una cantidad alta en proteínas podría hacer que esta complicación aparezca más rápido.

Después se indica el porcentaje de lípidos. la AAD recomienda entre 30-40% del total de energía y la NOM-015 no más del 30% limitar el colesterol y ácidos grasos saturados<10%. Las desventajas que podría presentar la recomendación de AAD se haría difícil acomodar tanta grasa en la dieta y también sería complicado no sobrepasar los niveles de ácidos grasos saturados.

Luego el porcentaje de hidratos de carbono, en la que la AAD recomienda del 3-50% y la NOM-015 50-60%. En ambos se recomienda <10% de energía como azúcares simples, que involucra tanto a frutas como a accesorios. Se incluyen hidratos de carbono complejos y fibra que >30 g.

Un aspecto importante es la distribución del total de las raciones de alimentos con hidratos de carbono a lo largo del día. Los alimentos que aportan este macronutrimento son cereales, leche, leguminosas, verduras, frutas y accesorios. 

En terminos generales se considera que 1 unidad de insulina exógena puede metabolizar 15 g de proteínas. Sin embargo, esta cifra varía por la edad, sexo, peso y sensibilidad. A mayor peso, la capacidad para metabolizar es menor. La elevación de la glucemia también depende de si estos nutrimentos se consumen aislada o combinado con grasas y proteínas; estos últimos retrasan el vaciamiento gástrico, lo cual es recomendable.

En cuanto al conteo de carbohidratos se realiza con valores promedio de una ración equivalente de cada grupo de alimento que se emplea en el tiempo de comida, así, si el sujeto desayunó un sándwich con 1 rebanada de jamón el conteo será el siguiente; pan de caja 2 pzas= 2 equivalente de cereales; conteo de carbohidratos, 2.

Así mismo, la cantidad de insulina vendrá regulada por el peso, del ejemplo anterior, el sujeto pesa 48 kg, entonces 30 g de HC (que son iguales a 2 equivalentes de cereales)/15= 2; el sujeto requiere 2 unidades de insulina para metabolizar 2 rebanadas de pan o 30 g de HC.

Cálculo de dietas hiposódicas y sistema de conversión de unidades relacionadas con el sodio

El día de ayer empezamos a conocer un poco más acerca de este tipo de cálculo.

En un principio, recordamos la importancia del sodio en la dieta del ser humano y empezamos a realizar los primeros cálculos.

Lo principal es saber las fuentes de las cuales podemos obtener sodio, que serían propiamente de la sal de mesa, productos alimentario y de manera natural en los alimentos.

Primero hay que recordar la composición química de la sal NaCl, la cual consta de sodio, con un peso molecular de 23 y el cloro, 35.5, la suma de estos dos elementos nos dará el peso molecular de la sal que será de 58.5 y mediante esto se obtiene un factor de conversión para el sodio (58.5/23) que sería 2.54 y de esta manera podemos saber el sodio que nos aporta determinada cantidad de sal. Por ejemplo 1 g de sal es equivalente a 393.7 mg de Na (1000/2.54) y de manera inversa, de 750 mg de Na se obtienen 1905 mg NaCl (750*2.54).

Las dietas con restricción en sodio se dividen en:

• Hiposódica benigna o leve= 2000-3000 mg de Na
• Hiposódica moderada= 1000-2000 mg de Na
• Hiposódica estricta o grave= 500-1000 mg de Na

Cada tipo de dieta tiene diferentes indicaciones como por ejemplo restringir la sal de la mesa, omitir productos altos en sodio como embutidos, salsas y sazonadores, utilizar cereales hiposódicos, etc.

Los miligramos se puede convertir a miliequivalentes dividiendo los miligramos entre el peso molecular del Na; es decir 1500/23= 65.21 mEq Na. En la hipertensión arterial también se recomienda elevar el consumo de potasio y es recomendable que esta sea igual o que supere a la cantidad de Na. Para convertir mg de K a mEq se realiza en mismo método nadamás que se divirá entre 39 (peso molecular del K), entonces 1500 mg de K=38.46 mEq de K.

Para una dieta isomolar (K=Na) se toman en cuenta los mismos mEq tanto de Na como de K.

El sodio basal resulta de los grupos de alimentos y si nivel de Na. En cereales el bajo será de <50 y alto >90; leche, 100 y 170; leguminosas, 20-350; verduras, 0; carne, 40-350; lípidos, 0; frutas, 0 y accesorios 20, 550. Este cálculo multiplica los equivalentes de cada grupo de alimento por el contenido de Na, finalmente se suman todos y luego, si hace falta Na en la dieta que se estableció, se agrega mediante una resta y se pone como sal adicional empleando los factores mencionados anteriormente. 

Cálculo de dietas por sistema de puntos

El día de hoy vimos este tipo de cálculo, el cual está indicado en la obesidad o en niños y si padece alguna patología se puede adaptar a ella.

Este sistema de cálculo usa de 75-100 kcal que equivale a 1 punto, bajo este cálculo solo se necesitan conocer las kcal que necesita el sujeto. Por ejemplo, si necesita 1500 kcal, entonces la cantidad de puntos se calcula por una simple regla de tres. Si 1 punto=75 kcal, 1500 kcal serán 20 puntos.

Los alimentos que se incluyen en el plan son los que el sujeto apetezca, y el paciente, poco a poco se dará cuenta de los alimentos que sacían su hambre e irá cambiando sus hábitos alimentarios.

Para saber la cantidad de alimentos que es igual a un punto se toma en cuenta también la regla de tres. 

Por ejemplo, 100 g de pan de caja aportan 243.53 Kcal, entonces, ¿cuántos gramos serán 75 kcal (lo equivalente a un punto)?

100 g----243.53 kcal

  x-------75 kcal= 31 kcal.

1 punto= 31 g de pan

Lo siguiente es poner medidas caseras equivalentes a los puntos.

1 punto= 30 g de pan de caja= 1 rebanada

Y se continúa haciéndo lo mismo a cada tipo de alimento.

Cálculo de dietas por el sistema de porcentaje de proteínas

El día de hoy aprendimos un poco acerca de cómo calcular dietas mediante el porcentaje de proteínas. En estas se toma en cuenta los gramos de proteína que aporta cada grupo de alimentos y posteriormente se comparan con el porcentaje que está destinado para ese grupo de alimentos. Es necesario que se tenga una noción del sistema de alimentos equivalentes.

Este cálculo se realiza más que nada por regla de tres, tomando en cuenta los gramos de proteínas totales, y eso es lo que se tomará como el 100%.

Las proteínas de origen animal, es decir, carnes y leche, son de alto valor biológico, en otras palabras, contienen todos los aminoácidos esenciales. En sujetos sanos con dieta normal en proteínas no tienen que cubrir más del 50% del total de proteínas. Como ejemplo, una persona requiere de 60 g de proteínas, que será el 100%, entonces, la cantidad máxima de proteínas de origen animal será de 30g. Es recomendable que esta cifre fluctúe en 40%. La leche podrá aportar un porcentaje que va de 0-15% de estas proteínas y llas carnes del 25-40%. 

En cuanto a las proteínas de los grupos de alimentos, que irán de 50-60% se utilizan los siguientes porcentajes:

• Verduras:5-10%
• Cereales 20-35%
• Leguminosas 25-30%

En cuanto al cálculo de las raciones, estas se realizan dividiendo los gramos que se tienen destinados a cada grupo de alimento entre los gramos de proteína que se aporta del mismo.

Por ejemplo, en el grupo de cereales se destina 20% de las proteínas de la dieta que equivalen a 12 g. Ahora si son 12 gramos en total de este grupo de alimentos y cada equivalente de cereal aporta 2 g de proteínas, se divide 12/2=6, que serán las raciones de cereales destinadas a consumir, y este procedimiento se realiza con todos los tipos de alimentos.

Práctica 4

El día de ayer hicimos la práctica que correspondía al paciente del caso clínico más actual.

Lo siguiente que realizamos antes de elaborar la práctica fue la distribución definitiva de macronutrimentos quedando en 1.2 g de proteína/kg de peso, 59% de HC y 25% de lípidos. 

Elaboramos el menú, acordando los 5 tiempos de comida y en la práctica al momento de prepararlo pudimos percatarnos de algunos errores, por ejemplo: el paciente se encontraba hospitalizado y se emplearon alimentos que correspondían a un paciente ambulatorio;otro error fueron las cantidades de alimento, pues aunque el equivalente diga 1/3 pza hay que considerar el peso, pues puede que sea mucho y convertir una comida que en un inicio se pensaba que sería agradable a una comida imposible de terminar y desagradable a la vista; casi en ningún equipo se consideraron los líquidos que ingeriría el paciente, la mayoría de ellos estaba sin líquidos en las colaciones y otro error que observamos muy común y que hemos estado repitiendo tantas veces es la distribución de los alimentos en cada tiempo de comida, pues suele suceder que una colación resulta ser más abundante que la cena, tomando en cuenta que las colaciones suelen proporcionar el 10% del total de alimentos. No obstante, también hubieron buenas comidas, por ejemplo el combinar alimentos de origen animal con medios ácidos, pues de esta manera el medio favorecería la absorción de Fe, así como también el no hem que se podía encontrar en cereales, siendo una medida muy útil en este tipo de caso.

Caso clínico

Después de un periodo de tiempo, empezamos a ver casos clínicos relacionados con anemia. 

El caso de hoy era un hombre de 64 años que consulta al servicio de urgencias por presentar adinamia, fatiga, palpitaciones desde hace 2 meses que se viene exacerbando haciéndose intolerable en los últimos añis, también presenta disnea de esfuerzos. Al examen físico se encuentra pálido, taquicárdico, con frecuencia cardiaca de 90 /min. No hay antecedentes de importancia. Presenta los siguientes valores: 

GR= 2.9x10 a la 12/ L

Leucocitos: 7.5 x10 a la 9/L

Linfocitos: 25%

Monocitos: 10%

Hb= 4.5 g/dl

Hto= 14%

Plaquetas 550 x10 a la 9/L

Al obtener el VCM y HCM mediante fórmulas nos arroja como resultado una anemia microcítica e hipocrómica. Al analizar el recuento de eritrocitos nos percatamos que era muy bajo, así como también la hemoglobina y el hematocrito, aparte de esto y por los síntomas que presenta, así como la edad del paciente, tomamos esta anemia como ferropénica.

Se agregaron algunos datos al paciente como estatura= 160 cm, peso= 59 kg, dando como resultado una persona eutrófica según su IMC.

La frecuencia de consumo arrojó los siguientes datos

C y T 7/7

AOA 1/7

V 1/7

F 2/7

Leg 0/7

Dentro de los objetivos están:

1. Corregir los signos y síntomas propios de la anemia, así como de otros que se encuentren relacionados

2. Suplementar o incrementar los niveles de Fe, B9 (que está relacionada con la anemia ferrropénica), Vit. C (mejorar absorción de Fe), Vit. E (junto con la C son antioxidantes), vit. A

3. Evitar el consumo de alimentos que interfieran con la absorción de Fe

4. Ofrecer orientación alimentaria al sujeto.

En cuanto a la dietoterapia tomamos en cuenta lo siguiente:

• El GET se obtendrá mediante fórmula de Valencia (2008) 
• Se proporcionará una dieta blanda química
• HC se dará en porcentajes de 60% debido a que no presenta más anomalías de importancia
• Proteínas irán en un rango de 1-1.2 g/kgP
• Lípidos de 25-30%
• Vit C= 84 mg
• Vit. E 13 mg
• Vit A = 730 mcg ER
• äc. fólico= 460 mcg EF
• Se proporcionarán 5 tiempos de comida

Anemia aplásica y drepanocítica

El día de ayer vimos un poco acerca de estos trastornos hematológicos.

La primera se caracteriza por que la médula ósea se llena de grasa impidiendo que lleve a cabo sus funciones. Es normocítica y normocrómica. Dentro de los síntomas están la fatiga, deboilidad, pensamiento lento, cefaleas, mareo, irritabilidad, palidez, petequias (por destrucción de vasos capilares), equimosis, hemorragias, taquicardia, taquipnea, entre otras. Sus causas pueden ser desconocidas y en algunos casos se involucra con tóxicos como el As y fármacos (fenilbutazona, cloranfenicol, etc). Dentro de los objetivos están evitar infecciones o septicemias, puesto que son muy susceptibles a estas, reducir las hemorragias, preparar para trasplante de médula ósea, reducir el estado febril, evitar complicaciones y asegurar periodos de reposo. En nuestro caso no podemos hacer grandes avances hasta que el paciente haya pasado por la cirugía. Sin embargo, podemos restablecer reservas de nutrimentos, proporcionar dietas equilibradas, proveer la cantidad de líquidos necesaria, observar las condiciones en las que está el paciente y en base a estas proporcionar una presentación adecuada de los alimentos, y vigilar el consumo de corticoesteroides, si es que se consumen, puesto que podrían producir elevación de concentración de Na, disminución de K y Ca e hiperglucemia.

El segundo tipo de anemia es de origen hereditario, en la cual las células falciformes se vuelven rígisas alojándose en capilares del sistema periférico, además de que su tiempo de vida es más corto, la prevalencia mayor de este trastorno está en África. Sus síntomas son anemia crónica, palidez e ictericia, la homocisteína sérica puede encontrarse elevada, fiebre, dolor, "Síndrome torácico agudo" (principal causante de muerte). Dentro de los objetivos para tratarlas están: proporcionar complementos para corregir las deficiencias nutricionales, así como cualquier trastorno de esta índole; disminuir el débito de oxígeno, lo cual se puede realizar  limitando el consumo especialmente de hidratos de carbono simples y con esto también se evitará ña sobreproducción de CO2; Reducir el dolor abdominal, disunción hepática, colelitiasis, ictericia y hepatitis, lo cual podría realizarse eliminando o limitando el consumo de colecistoquinéticos, y podemos usar como alternativa los ácidos grasos de cadena media, puesto que estos se dirigen directamente al torrente sanguíneo y no necesitan la secreción pancrética no bilia para la digestión; Disminuir la probabilidad de úlceras por presión, infecciones e insuficiencia renal, en este caso nos resalta que la dieta debe de ser inocua; fomentar el crecimiento y desarrollo normales de los niños, en este caso se puede suplementar, y finalmente establecer el consumo energético en reposo utilizano mediciones directas o indirectas o bien utilizar fórmulas especiales.

El día de hoy tuvimos un entrenamiento de coaching en donde nos enseñaron como relacionarnos con nuestros pacientes y cómo crear un vínculo de confianza para que pueda haber una buena comunicación y disposición de los mismos al tratamiento. Tenemos que manejar un contacto visual e interpretar su expresión corporal, al mismo tiempo utilizar el mismo lenguaje del paciente y tratar de simular los mismos gestos para crear empatía. Al momento de que el paciente vaya contestando las preguntas que le vamos haciendo parafrasear las respuestas. También podemos ayudarnos con imágenes evocadoras, la cuales ayudarán al paciente a recordar. Se utiliza un resumen parafraseado, en el cual comprobamos si entendimos lo que el paciente nos quiso decir, y finalmente la orientación en donde el mismo paciente propondrá soluciones y compromisos para llevar a cabo el tratamiento.